附件1

光明区2024年度区级创业孵化基地考核申请表

孵化基地名称
基地负责人
联系电话
基地联系人
联系电话
基地详细地址	区 街道
运营机构名称
运营机构性质（单选）	□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □高校 □其他
运营机构统一社会信用代码/组织机构代码
法定代表人姓名
运营机构联系人
联系电话
场地性质（单选）	□自有 □租赁 □无偿使用	场地使用剩余

期限	年
专职创业服务团队

人数
基地已运营时间

（年）
基地服务内容

（可多选）	□创业培训 □开业指导 □政策咨询 □创业实训 □风险考核 □项目推介 □融资支持 □商务代理 □其他
孵化场地面积

（平方米）
公共服务区面积

（平方米）
可容纳创业实体数量（个）
现入驻创业实体数量（个）
奖补使用情况
孵化基地自评报告（可另附页）

申报单位

承诺	本单位无不良信用记录、无违法记录，申请材料真实可靠。如有不实，由本单位承担所有后果和责任。

法定代表人签字：

（盖章）

年 月 日
街道公共就业服务机构初审意见

（盖章）

年 月 日

区人力资源局审定意见

（盖章）

年 月 日
本表一式两份，区人力资源局、街道公共就业服务机构各存一份