附件1-3

收养申请家庭情况声明（样本）

本人 ，男，身份证号码： ，

本人 ，女，身份证号码： ，

已有子女 名（其中包括：亲生子女 名；养子女 名；继子女 名）。本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为

万元，家庭收入约为 万元/年，负债约 万元；根据中国人民银行征信平台，家庭成员个人信用信息提示的内容为 。本人及共同生活家庭成员均不存在以下七种情形：

（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实；

（二）参加非法组织、邪教组织；

（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；

（四）有持续性、经常性的家庭暴力；

（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；

（六）患有不适合收养未成年人的精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病；

（七）吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习。

以上声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任，本人愿意积极配合收养评估机构调查核实上述情况。

收养申请人签名（男）：

收养申请人签名（女）：

年 月 日