附件2

防疫消杀补贴资金申请表请表

经营者基本信息
经营者名称
统一社会信用代码
经营许可证编号
经营许可证

登记面积
注册地
法定代表人
身份证号码
场所类别
联系人及联系方式
申请补贴信息
场所是否在营	□是 □否
租赁合同日期
证照是否齐全	□是 □否
申请防疫消杀补贴金额（元）
总计（元）
补贴发放银行账号信息
收款账户名（须与申请人名称保持一致）
开户银行
银行帐号
申请企业声明

本单位承诺申请材料（包括附件资料）真实，申报资格和条件符合相关规定，对申报材料的真实性负责。若有虚假，本单位愿意承担由此产生的一切后果。并承诺如遇政策调整，将严格遵守调整后的政策要求。

法定代表人签名：

（单位公章）

年 月 日
区文化广电旅游体育部门审核意见	是否配合疫情防控和安全生产工作：

□是 □否
2022年是否有违法违规记录：

□是 □否

盖章（签字）：

年 月 日