光明区马田街道吉田拉链（深圳）有限公司公明工厂“4·16”火灾事故调查报告

　　2022年4月16日15时许，光明区马田街道薯田埔社区内衣产业聚集基地YKK工业园101号吉田拉链（深圳）有限公司公明工厂发生一起火灾事故，现场过火面积约300平方米，直接经济损失约49.38万元，虽未造成人员伤亡，但造成重大社会影响。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十四条第一款规定、《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）和《市安委办关于对光明区马田街道“4·16”吉田拉链（深圳）有限公司火灾事故调查处理工作挂牌督办的函》的有关要求，光明区人民政府批准成立了由区领导为事故调查组组长，光明公安分局、区应急管理局、市生态环境局光明管理局、光明消防救援大队、群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委派人参加，市应急管理局派人指导，开展事故调查处理工作。根据调查需要，聘请了广东省安全生产技术中心有限公司提供技术支撑服务。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等技术手段，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见和建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　吉田拉链（深圳）有限公司公明工厂（以下简称“吉田拉链公明厂”），统一社会信用代码：91440300788302281W，成立于2006年3月23日，企业类型：外商独资企业分支机构，负责人：恒田隆一，公明工厂长：永井靖久，注册地址：深圳市光明区马田街道薯田埔社区内衣产业聚集基地YKK工业园第一栋101，工厂现有员工780人，经营范围：生产经营各种拉链及其配件；制衣、手袋、鞋类配件；拉链半成品、金属纽扣、魔术带，销售自产产品；生产经营拉链头及配件、布带。

　　（二）起火建筑物及起火车间基本情况

　　起火建筑共4层，单层建筑面积约21000平方米，长和宽均为145米，每层有A、B、C、D区4个防火分区，钢筋混凝土结构。1楼A区为冲压车间；B区为压铸车间；C区一部分为电镀车间，另一部分为研磨清洗生产线；D区大部分为冲压车间，小部分为电镀车间。二楼A区为组装车间，B区一部分为产品开发车间、一部分为喷漆车间，C区为喷漆车间，D区为组装车间。三楼A区一部分为货物放置区，一部分为定型车间；B区、C区、D区及4楼全部分区为纤维部生产车间。电镀车间面积1500平方米，主要燃烧物为电线、电镀槽、pp管、电缆线等。

　　起火单位过火区域为1楼C区的电镀车间以及毗邻电镀区北墙外的通风管道及洗涤塔，一楼其余毗邻C区电镀车间区域未过火，仅顶棚、墙面及设备有烟熏痕迹。与1楼C区相邻的其它区域连通部位的防火门及防火卷帘，面向1楼C区一面较背离1楼C区的一面过火及烟熏严重。

　　（三）火灾事故现场勘验情况

　　1.生产车间勘验情况：1楼C区电镀车间C5H3线电镀槽、电气线路以及顶部墙面水泥抹灰烧毁程度较其余生产线严重，毗邻C5H3线的设备及室内装修面向C5H3线一面烧损较背离C5H3线一面严重。

　　2.生产线整体勘验情况：C5H3线中部的电镀槽过火烧毁，槽内金属部件过火掉落，烧损程度对比C5H3线前部及后部较重，以C5H3线中部为中心呈圆形状向四周依次减轻。

　　3.电镀车间北侧的主集风管道连接室外抽风机的管道过火烧毁，过火由主集风管外墙开口部位顺着排风气流方向内依次减轻。

　　（四）起火部位有关情况

　　综合现场痕迹勘查、监控视频分析、相关人员笔录，以及深圳市光明区消防救援大队出具的《火灾事故认定书》（深光消火认字〔2022〕第0007号），对起火部位分析如下：

　　1.通过现场勘验，电镀车间北侧的主集风管道连接室外抽风机的管道过火烧毁，过火由主集风管外墙开口部位顺着排风气流方向内依次减轻；C5H3线过火情况较其余部位较为严重，C5H3线烧损情况呈以中部为中心向四周蔓延，C5H3线后部的40#电镀槽过火呈东北位置向西南方向蔓延，C5H3两处烧损较重位置之间的电镀槽部分完好未有明显过火痕迹，通过火灾蔓延痕迹可以看出两处烧损位置均为独立起火部位。

　　2.对C5H3线进行勘查，C5H3线电气线路未发现有明显故障点。通过C5H3线设备监测系统数据显示在火灾发生时该生产线电气设备运行正常。

　　3.对C5H3线可燃物进行分析，C5H3线电镀槽槽体、电镀槽废气收集罩及电镀滚筒均为PP（聚丙烯）材质，具有较好的耐热性能，在无外力作用的环境中加热至150度不变形，可以在开水中蒸煮，可在100度以上长期稳定；槽内电镀阳极板为石墨烯材质，与石墨烯板相连的导电物为铜板；槽内存放的原材料中，未发现自燃性物质。2.对C5H3线进行勘查，C5H3线电气线路未发现有明显故障点。通过C5H3线设备监测系统数据显示在火灾发生时该生产线电气设备运行正常。

　　4.C5H3生产线为氰化物滚镀工艺，电镀过程中可能产物为水蒸气、二氧化碳、氰化氢等气体，电镀废气通过电渡槽两侧的抽风管负压抽风汇集于抽风分管，由抽风分管汇集在抽风主管。

　　排风管道存在的物质：红色字体为燃烧设备镀槽使用；蓝色字体为其他设备镀槽使用→排气主管兼用。（详见以下第（1）、（2）点）

　　（1）电镀时候发生气体（详细浓度不明）

　　氢（H2）1，2，3，A；二氧化碳（CO2）1，2，3，A；氰化氢（HCN）1，2，3，A；氧（O2）1，2，3，A；氨（NH3）特别少1，2，3，A。

　　（2）结晶成分推测（详细浓度不明）

　　氰化钠（NaCN）1，2，3，A；氰化铜（CuCN）1，2，3，A；锡酸钠（SnNa2O3）1，3，A；氧化锌（ZnO）1，3，A；碳酸钠（Na2CO3）1，2，3，A；氢氧化钠（NaOH）1，2，3，A；氢氧化铜（CuOH）1，2，3，A、界面活性剂、有机物1，2，3，A。氰化钾（KCN）3，A；碳酸钾（K2CO3）3，A；氢氧化钾（KOH）3，A。

　　（3）通过在工厂一楼B区白铜锡电镀车间电镀线进行模拟实验，模拟C5H3生产线在作业时产生的气体进行送检，检测结果：气体为可燃性气体。

　　可以推测抽风管道内会存在可燃性物质，C5H3线两处起火部位均有抽风管道抽风口，从而推测明火可通过抽风口蔓延至起火部位的可能性。

　　（五）起火部位周边有关情况

　　通过查看起火车间内火灾自动报警系统数据，最先报警部位位于C5H3线后部上方编号为1-001-113号的感烟火灾探测器。对该位置对C5H3线后部进行勘验，可见C5H3线后部编号为40#电镀槽东北侧过火四周蔓延。

　　对毗邻电镀区北墙外的抽风管道、排烟机及洗涤塔进行勘验，排风机未出现过负荷、短路跳闸等现象，排风机控制柜总开关为关闭状态。对排风机及电气线路进行专项勘验，未发现故障点，拆除排风机设备，排风机传动带及风机叶轮运转正常，未发现摩擦痕迹及物理损坏痕迹。

　　（六）火灾事故认定情况

　　火灾发生后，市消防救援支队和光明区消防救援大队第一时间调派火灾调查技术骨干以及知名火调专家赶赴现场指导开展火灾调查工作。通过现场勘验、走访询问、视频分析、损失统计等工作，并对提取的相关视频和痕迹物证进行分析，目前火灾事故经过、原因均已查清。

　　1.根据第一报警时间及现场监控视频北京时间校对，认定起火时间为：2022年4月16日14时28分许。

　　2.综合分析现场物品烧损情况、火灾蔓延痕迹：

　　认定起火部位为：吉田拉链（深圳）有限公司公明工厂一楼C区电镀车间内北墙离地高3.4m处的主集风管道。

　　起火点：主集风管道距东墙12.8m至14.3m，距北墙0.5m至2.0m区域；

　　3.综合分析，认定起火原因：排除人为纵火，排除电气线路障，排除用火不慎，排除遗留火种，排除雷击因素引发火灾，不排除电镀工艺产生的可燃气体及其附着在排风管内的固体物质与车间内冷却机制冷时产生的高温气体汇集在主集风管道内聚热引发火灾。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年4月16日14时28分07秒，吉田拉链公明工厂一楼C区电镀车间C5H3生产线线内通道，滚筒离开液面时，底部出现火光。

　　14时32分28秒，C5H3生产线线内通道，置换另外一个滚筒时，渡槽底部仍出现火光。

　　14时49分16秒，C5H3生产线线内通道40#电镀槽北侧抽风槽的北端出现明火，将顶部槽盖烧熔。

　　14时52分53秒，氰化物运输通道小线旁，主集风管道与北墙内侧交汇处出现火光。

　　14时53分03秒，氰化物运输通道小线旁，主集风管道与北墙内侧交汇处经过10秒钟，火势发展迅猛，燃烧剧烈。

　　14时53分53秒，C5H3线内通道东侧，抽风管道内有火光出现。

　　14时53分56秒，氰化物运输通道小线，旁火焰烧穿主集风管道，画面由黑白转彩色，并伴有燃烧物滴落。从发现火光到烧穿用时“01分03秒”。

　　14时54分38秒，C5H3线内通道，东侧抽风管道有大量烟气喷出。

　　14时55分25秒，C5GP线通道后方开始冒烟。

　　14时55分27秒，SB冲压1F北门抽风机设备发生爆燃。

　　14时55分27秒，工厂行车通道，抽风机设备发生爆燃。

　　14时55分38秒，C5GP线通道后出现光影。

　　20时16分，火灾被完全扑灭，现场过火面积约300平方米，无人员伤亡。火灾造成工厂栋1楼C区电镀车间内部分设备及毗邻电镀区的北侧外墙外的通风管道和洗涤塔不同程度烧损、烧毁。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　1.现场应急处置情况

　　4月16日14时50分许，吉田拉链公明工厂电镀科操作工廖美盼路过一楼分析室时，看到排风管和外墙连接处里面有红光，马上去分析室向其主管报告。电镀科的生产主管李熠凯听到工人呼喊“着火了”，立即跑去查看，发现靠近车间外墙内侧通风管穿墙处有明火（一团小火苗），便拿起灭火器往火焰处喷射，接着一截管道破裂掉下来，火焰从裂口处向外喷射。电镀科生产主管立即按手动报警按钮并让工人去通知保安报“119”火警电话。车间工人关了风机的电源开关，保安用灭火器在灭风机部位的明火。

　　2.政府应急处置工作情况

　　4月16日15时00分，吉田拉链公明工厂发生火灾。深圳市消防支队指挥中心接到报警后，先后调派10个消防救援站、16个小型站，66辆消防车、283名指战员赶赴现场处置，市消防支队赶赴现场组织指挥。20时16分，现场明火被成功扑灭。

　　4月16日15时15分，区总值班室接马田街道报告，吉田拉链（深圳）有限公司公明工厂发生火情。接到报警后，光明区立即启动《光明区火灾事故应急处置预案》，并立即通知光明公安分局、光明消防救援大队、区应急管理局、区水务局、光明交警大队、马田街道等单位参与处置。区应急管理局接到通知后，立即通知光明区危险化学品应急救援队到场，各单位均在30分钟内携带装备物资赶赴现场。

　　因涉火的电镀车间内电镀液含有危险化学品，且车间通风装置已断电关闭，车间内空气中含一定浓度的HCN有害气体，光明区立即启动《光明区危险化学品事故应急预案》，随即通知市生态环境局光明管理局、区住房建设局等单位参与处置。

　　事故发生后，市应急管理局危化品监管处、调查和监测预警处部门负责人立即赴现场指导应急处置工作，并协调市危化专家、市危化二队赶赴现场参与处置。

　　（三）事故应急处置评估

　　此次事故在市应急管理局、光明区委区政府的领导下，各单位应急响应及时、处置科学、措施得当，有效化解了危险化学品泄露的潜在风险，及时阻止了火势的进一步扩大，未发生人员伤亡，未产生次生衍生灾害，未对周边大气、水环境造成污染，也未造成负面舆情事件。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡情况

　　该起火灾事故未造成人员伤亡。

　　（二）直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定统计，结合资产评估机构出具的资产评估报告，核定事故直接经济损失约49.38万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　经现场勘验、视频分析、调查询问，起火原因综合分析认定：不排除电镀工艺产生的可燃气体及其附着在排风管内的固体物质与车间内冷却机制冷时产生的高温气体汇集在主集风管道内聚热引发火灾。

　　通过对C5H3电镀线的电镀槽构成材质、槽内所含物质及生产工艺，可排除C5H3线电镀槽引发火灾。

　　抽风管道材质为PP（聚丙烯），管道内未设有电气线路及设备，管道主要收集车间内电镀生产线电镀槽生产时产生的气体。在了解管道过程中得知，厂方为了降低车间室内温度，在车间内安装风冷式精密冷水机组，风冷式精密冷水机组的排风管道与生产线的抽风管连通，风冷式精密冷水机组制冷时产生的高温气体会与生产时产生的可燃气体由生产车间主集风管道向厂房北侧洗涤塔一并排出。

　　根据《火灾事故调查规定》，本起事故起火原因现采用排除法分析如下：

　　1.排除人为纵火引起火灾因素。经调查证实，通过视频监控查看，起火前电镀车间内，未发现有可疑人员进出。

　　2.排除吸烟、遗留火种引起火灾因素。经调查证实，通过视频监控查看，起火前电镀车间内，未发现有人员吸烟或遗留火种。

　　3.排除生活用火不慎引起火灾因素。经调查，起火区域没有生活、生产用火器具，该公司无动火生产作业工序。

　　4.排除雷击引起火灾因素。根据当天天气状况，辖区无雷击现象。

　　5.排除电气故障引起火灾因素。经调查证实：

　　（1）电镀车间C5H3线视频监控画面中出现火光显示时间为14时30分，与C5H3线后台监控数据显示电流异常出现时间为15时59分，可反映出火灾发生前C5H3线电设备运行正常；

　　（2）对电镀车间C5H3线动力线路及控制线路进行勘验，未发现明显故障点。

　　6.不排除电镀工艺产生的可燃气体及其附着在排风管内的固体物质与车间内冷却机制冷时产生的高温气体汇集在主集风管道内聚热引发火灾。

　　（二）企业存在的主要问题

　　1.吉田拉链公明厂对涉事电镀车间作业现场隐患排查治理不力，未落实对涉事电镀车间生产线安全状况进行检查检测工作。

　　2.吉田拉链公明厂现场的应急防护装备不足；工厂内部工作人员在未采取任何安全防护措施的情况参与初期火灾扑救，未按应急处置预案处置突发事件。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组查明，认定光明区马田街道吉田拉链（深圳）有限公司“4·16”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）吉田拉链公明厂对涉事电镀车间作业现场隐患排查治理不力，未落实对涉事电镀车间生产线安全状况进行检查检测工作，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由马田街道办事处对其进行安全生产警示约谈，督促该企业落实安全生产主体责任，并将相关情况报区安委办备案。

　　（二）公明工厂长永井靖久（日本籍），负责公明厂日常的安全管理工作。未认真落实本单位隐患排查治理工作，督促、检查本单位的安全生产工作，建议由吉田拉链（深圳）有限公司根据其公司内部管理规章制度进行处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　（三）公明工厂设施部部门长毛先详，负责安全生产管理工作。未认真检查本部门安全生产状况，及时排除事故隐患，建议由吉田拉链（深圳）有限公司根据其公司内部管理规章制度进行处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　（四）公明工厂部品部表面处理部门经理骆亚军，负责生产工艺流程的把控工作。未认真检查本部门安全生产状况，及时排除事故隐患，建议由吉田拉链（深圳）有限公司根据其公司内部管理规章制度进行处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　六、政府部门安全监督管理情况

　　（一）马田街道办事处安全生产监督管理情况

　　1.安全生产巡查情况：吉田拉链公明厂经春节假期后于2022年2月13日复工复产。该公司按分类分级标准定为B4级，2022年已按照分类分级检查标准（B类三级、四级企业每月检查不少于1次）对该企业进行定期检查。2022年1月1日至5月14日，马田街道应急管理办共对该企业开展日常安全生产巡查、重点行业领域专项检查7次，复查5次，发现安全隐患8处，整改安全隐患7处，开具安全生产巡查复查文书7份，分别为通用文书4份、高温熔融专项检查文书1份、危险化学品专项检查文书2份。

　　2.安全生产工作履职情况

　　一是健全安全生产责任体系。制定《关于进一步健全马田街道安全管理委员会及安全专业委员会运行机制工作方案》与落实党政领导干部安全生产“职责清单”和年度“工作清单”。二是落实安全生产专项整治三年行动实施计划。运用安全生产“一线三排”工作机制，把“一线三排”作为巡查、考核重点。三是压紧压实安全监管责任。制定街道安全生产百日攻坚行动方案，建立“七个一”研判调度机制，推动重点行业、重点领域、重点企业安全风险防范和隐患排查整治工作落实。四是抓好安全生产大检查工作。制定《马田街道安全生产大检查工作实施方案》，落实安全生产十五条硬措施，开展重点领域安全生产风险隐患排查整治。五推进重点行业领域安全生产专项整治行动。制定印发《马田街道2022年工贸企业防触电、防机械伤害和防高坠专项整治工作方案》，全面摸排辖区企业，组织辖区企业开展自查自纠。六是开展安全生产警示教育宣教活动。在辖区开展安全生产知识宣传，强化警示教育。倡导企业通过“学习强安”等线上方式开展安全教育培训。经调查，暂未发现马田街道办事处和个人存在履职不到位的情况。

　　（二）深圳市生态环境局光明管理局安全监督管理情况

　　吉田拉链公明工厂，为深圳市重点排污单位，该公司的主要污染物包括废水、废气及工业固体废物。深圳市生态环境局光明管理局将该企业的污染物排放、危险废物转移处置及污染防治设施环境安全隐患排查等纳入日常监管工作。具体情况如下：

　　一是开展生态环境巡查整治。2019年以来，对该企业共计检查38次，其中环境安全检查9次，双随机检查5次，监督性检查24次，共发现并督促整改隐患19个，已实行闭环管理。对企业未使用低挥发性有机物含量涂料的违法行为，于2021年12月6日立案查处，并于2022年3月25日对其作出罚款35000元的行政处罚决定。

　　二是推进环境安全标准化建设。按照《深圳市企业环境安全标准化建设指南》及考核标准，组织专家指导企业从环境安全风险管控、环境安全隐患排查与治理、环境应急三方面开展环境安全标准化建设，并于2021年9月24日通过深圳市生态环境综合执法支队验收。

　　三是组织开展实战演练。2021年10月，与该企业联合组织开展生态环境领域实战比武演练考核，在危险废物贮存场所、废气治理设施等涉及环境安全管理要素的点位设置考核要点，提高企业相关负责人的环境安全管理能力与执法人员业务水平。经调查，暂未发现深圳市生态环境局光明管理局和个人存在履职不到位的情况。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　为深刻吸取事故教训，举一反三，加强行业安全管理工作，防范遏制安全事故发生，结合本次事故暴露出来的问题，提出以下事故防范和整改措施建议：

　　（一）吉田拉链（深圳）有限公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任。一要严格落实消防安全主体责任，按照相关标准配全消防设施、器材，定期开展消防检查巡查工作。二要对本单位安全生产状况进行全面系统安全评估，加强风险辨识，对生产作业的各工艺、流程、环节的安全隐患进行全面梳理，形成风险清单，按照安全风险分级采取相应管控措施。三要加强安全检查巡查、在线监测工作，认真落实岗位职责。加强关键工艺检查，定期对生产、安全防护装置、设备设施等进行系统性检查检测、维护保养。四要加强应急救援保障，定期开展应急预案评估，强化员工应急救援培训，定期组织应急救援的培训和演练，提升应对突发事件的应急处置能力。五是扎实开展安全生产警示教育活动，深刻认识事故的危害性，进一步提升安全生产意识和事故应急防范意识。

　　（二）深圳市生态环境局光明管理局要加大生态环境安全风险隐患排查整治力度，将环境安全工作做好做实，坚决守牢生态环境安全底线。全面推进生态环境安全风险评估和隐患排查治理，持续深入开展环境安全大检查工作，对环境安全隐患问题，要提出整改意见，限期整改、跟踪督办，确保环境安全隐患问题及时解决。

　　（三）光明区消防救援大队要切实加强对机关、团体、企事业单位的消防监督抽查，定期分析研判消防安全形势，协调指导消防工作开展，督促解决消防工作重大问题，加大执法力度，对检查发现的消防安全违法行为依法进行查处，积极维护辖区消防安全形势稳定。

　　（四）区各部门、各街道办事处要进一步强化落实消防安全责任。一是督促有关单位认真开展风险评估、隐患排查，完善应急预案，强化应急保障。二是要督促所属部门和社区落实消防安全责任制，认真组织开展消防安全执法检查工作，督促落实各项消防安全管理措施。三是区各行业监管部门要严格督促企业落实消防安全主体责任，按照相关标准配备消防设施、器材，开展针对性消防安全检查治理，及时消除事故隐患，提高风险管控和事故防范能力。

　　（五）区各部门、各街道办事处要严格执行复工复产工作要求。要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚守安全生产红线，切实抓好疫情期间安全生产工作。一要继续深入开展企业安全生产专项检查，加强对企业关键部位、装置设备、危险作业场所的检查，督促企业全面落实人防技防物防措施，强化风险分析研判。二要狠抓隐患排查整治闭环管理，对检查发现的隐患问题，要紧盯隐患整改不放，跟踪督促企业高标准严要求整改，落实闭环管理。三要加大安全监管执法力度，严格落实安全生产执法，严厉打击安全生产非法违法行为。四是认真组织开展警示教育活动，提升安全生产意识，防止和减少生产安全事故。