光明区新湖街道中超塑胶公司“2·14”高处坠落事故调查报告

　　2022年2月14日14时许，光明区新湖街道楼村社区聚财产业园3栋深圳市中超塑胶材料有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，现成立由区应急管理局牵头，光明公安分局、区群团工作部、新湖街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　深圳市中超塑胶材料有限公司（以下简称“中超塑胶公司”），统一社会信用代码：91440300MA5H2AD96R，法定代表人：李期胜（实际控制人），成立日期：2021年11月04日；注册地：深圳市光明区新湖街道楼村社区公常公路543号第3栋1层。经营范围：一般经营项目是：橡胶制品制造、橡胶制品销售、塑料制品制造、塑料制品销售、工程塑料及合成树脂制造、工程塑料及合成树脂销售、玻璃纤维增强塑料制品销售、颜料制造、颜料销售。许可经营项目是：货物进出口；技术进出口。

　　中超塑胶公司人员规模：三名员工（不包括李期胜），分别是曾新兵（技术员，负责作业管理、配料工作，系事故伤者），刘良升（普工，负责拌料作业），白朝军（普工，负责运料、拌料作业）。中超塑胶公司均未与三名员工签订劳动合同，中超塑胶公司均未为三名员工购买社会保险。

　　（二）事故发生区域有关情况

　　事故发生在新湖街道楼村社区聚财产业园第3栋中超塑胶公司，该公司厂房为单层钢筋混凝土框架结构建筑。事故发生时，中超塑胶公司处于复工试产期，生产车间内有两台抽粒机、一处投料拌料作业平台（高约2.6米）、一台叉车、若干原材料。事故发生位置处于生产车间内投料拌料作业平台上，该平台上有一台拌料设备以及若干原材料。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年2月14日，因中超塑胶公司车间生产的成品不合格，技术员曾新兵打算更改用料配料，便在下午14时到车间的抽粒机拌料作业平台上，安排工人白朝军重新配料、搅拌材料事宜。

　　14时许，技术员曾新兵在作业平台上教完白朝军工作流程后，白朝军就转身到护栏旁（背对着曾新兵）向平台下的工人刘良升喊话，示意刘良升去抽粒机旁剪模板铁丝网，公司负责人李期胜见状也带上手套去协助剪铁丝网。

　　14时02分许，工人刘良升蹲在抽粒机旁剪模板的铁丝网时，突然听到有东西掉下来的声音，刘良升起身查看，发现是曾新兵侧着身子趴在地上，头部有明显伤口。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，工人刘良升立即喊了公司负责人李期胜，让李期胜压住了曾新兵的伤口；14时02分许，李期胜叫了白朝军赶紧打120电话。14时02分，中山大学附属第七医院接到市急救中心指令，14时03分派出救护车，14时12分到达现场进行抢救。2月14日23时许，光明公安分局、区应急管理局、新湖街道办等部门接报事故信息后，第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　（三）事故现场有关勘查情况

　　1.事故发生时，涉事作业平台上有曾新兵、白朝军二人，白朝军在收到重新配料的工作安排后背对伤者，未看到伤者坠落过程；拌料投料平台下刘良升、李期胜二人，也均未看到伤者坠落情况；抽粒机开机期间，噪音较大，仅距离坠落地最近的刘良升听到异响后发现伤者。

　　2.事发场所在事故生产车间的一个高2.6米作业平台，该作业平台东西长6米，南北长6.5米，北侧紧靠实体墙，东侧紧靠另一车间的隔层墙，西侧是空旷的车间，南侧摆放着机械设备，平台东侧、南侧、北侧均设有高1.2m的护栏，西侧的西南角位置预留3.3m的送料口，该送料口用途为作业台面运输材料与设置的作业口。在靠近北侧的实体墙处，设有宽0.8米的铁制楼梯。

　　3.事发时，工人曾新兵站在涉事作业平台上工作，其未按规定佩戴和使用劳动防护用品，做好安全防护措施。中超塑胶公司未监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用个人劳动防护用品，未保证从业人员按照公司安全管理规定作业。 

　　4.现场勘查发现，工人曾新兵所在作业平台的防护栏，涉事作业平台送料口（宽3.3m，离地高2.6m）边缘未设置防护栏杆，不符合《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3 - 2009）第4.1.1的规定：距下方相邻地板或地面1.2m及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故统计调查制度》有关规定，自事故发生之日起超过30日（道路交通事故、火灾事故自发生之日起超过7日），因事故伤亡人数变化不导致事故等级发生变化；事故发生超过30日伤亡人员发生变化不纳入事故死亡人数统计。

　　曾新兵，2022年2月14日，中山大学第七附属医院对曾新兵诊断：特重型颅脑损伤。2022年3月28日，因曾新兵多发创伤、特重型颅脑外伤、颅骨多发骨折、呼吸衰竭、吸入性肺炎、心包积液等，在医院抢救无效死亡（因曾新兵死亡时间超过30日，不纳入事故死亡人数统计）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为105万元人民币，主要为治疗、赔偿费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人曾新兵安全意识淡薄，未充分辨识拌料投料作业平台安全风险，作业过程中未佩戴、使用劳动防护用品，做好安全防护措施，是导致此次事故发生的直接原因。　　

　　（二）间接原因

　　中超塑胶公司未落实隐患排查治理工作，涉事作业平台送料口处存在安全问题；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要安全生产知识；未监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用个人劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区新湖街道中超塑胶公司“2·14”重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）中超塑胶公司履行安全生产管理职责不力，未落实隐患排查治理工作，涉事作业平台送料口处存在安全问题；未对从业人员进行岗前安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要安全生产知识；未监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用个人劳动防护用品，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由新湖街道办事处对中超塑胶公司及其主要负责人李期胜进行警示约谈教育，由深圳市光明区应急管理局对中超塑胶公司涉嫌安全生产违法行为依法予以处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　（二）工人曾新兵安全意识淡薄，未充分辨识拌料投料作业平台安全风险，作业过程中未佩戴、使用劳动防护用品，采取安全防护措施，应对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中死亡,建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为新湖街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　（一）涉事企业监管情况

　　中超塑胶公司未涉及危险化学品专项及其他专项整治范围，不属于辖区重点防控监管企业。2021年12月14日，新湖街道办事处将其纳入“深圳安全综合管理系统”，按照企业分类分级管理原则，该公司分类分级评定为A3级，一季度检查一次。

　　2021年12月23日，新湖街道办事处对该公司现场进行检查，发现2条隐患；2021年12月29日，新湖街道办事处对该公司复查，2条隐患已整改；复查时该公司涉事抽粒机生产线尚未安装。2022年02月07日、14日，新湖街道应急管理办将复工复查工作要求发给该公司负责人李期胜。

　　（二）辖区企业监管情况

　　2022年第一季度，出动巡查730人次，检查企业2458家次，排查各类安全隐患4245处，督促整改隐患3724处。制定粉尘涉爆、有限空间等七大专项整治工作方案。专项检查企业65家，排查隐患329条，整改隐患256条。执法检查各类生产经营单位73家，采用“双随机”抽查企业12家，处罚企业11次，罚款9.23万元。开展安全宣传活动8场，派发宣传资料400余份，悬挂宣传海报、横幅1200余份；督促1149家企业主要负责人、安全管理人员，1.1万名企业员工参加线上培训学习。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）中超塑胶公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止安全事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，落实公司安全生产管理制度；加强对从业人员的岗前安全教育和培训，提高工人安全意识，保证从业人员具备必要安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；加强对安全生产作业的现场监督检查，发现事故隐患及时整改；监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用个人劳动防护用品。

　　2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

　　（二）新湖街道办以此为戒，加强对同类企业安全生产监管，加大宣传教育力度，提高安全生产意识，督促企业压实主体责任，有效防范和遏制安全事故发生。