光明区马田街道佳速隆金属制品有限公司“6·29”触电死亡事故调查报告

　　2022年6月29日14时11分，光明区马田街道根竹园社区横坑工业园深圳市佳速隆金属制品有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、区群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　事故发生单位概况：深圳市佳速隆金属制品有限公司（以下简称佳速隆公司），法定代表人为邹忠江，统一社会信用代码：91440300MA5ENWDH3X，类型：有限责任公司，住所：深圳市光明新区马田街道根竹园社区横坑工业区46栋101，成立日期：2017年8月11日，经营范围：金属材料、金属制品、精密机械零件、机械加工配件等。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年6月29日上午，在光明区马田街道根竹园社区横坑工业园（竹田路120号）佳速隆公司旧工厂内，佳速隆公司车间主任黄君与安全主管莫现军因搬迁厂房的需要，安排汤瑞珍、邹向丽、钟人松、黄思、韦新健、赵明东等工人对旧工厂的电缆、配电箱还有其他杂物进行拆除打包工作。安全主管莫现军安排汤瑞珍和邹向丽两人进行收电缆的工作，并为汤瑞珍配备了一架铝制人字梯，其中汤瑞珍主要负责拆除电缆，工人邹向丽则负责扶住铝制人字梯帮汤瑞珍保持稳定并将汤瑞珍拆下的电缆缠绕起来。

　　13时许，车间主任黄君吃完午饭回到厂里继续搬板材等物资时看到汤瑞珍在总电箱旁边躺在一张靠背的椅子上吹风扇（系汤瑞珍从总电箱内右侧从上向下数第四排左一空气开关电源输出侧引出一条风扇插座电缆，事发前该风扇一处于运转状态，即厂房总电箱总断路器事发前一直处于合闸通电状态）。

　　14时许，汤瑞珍站在铝质人字梯上（梯子位于已经拆除了激光切割机配电箱的办公室西侧外墙处）拆除电缆桥架敷设的电缆，黄思在汤瑞珍背后整理地面拆下来的电缆，邹向丽也在汤瑞珍旁边清理电缆，赵明东在附近搬运板材，韦新建也是背对着汤瑞珍在搬运物品，突然黄思、邹向丽、韦新建、赵明东同时听到汤瑞珍喊“有电、关电”，顺着喊声四人看到汤瑞珍站在铝质人字梯上，大约离地面1米左右的位置，两只手和电缆粘连在一起，在电击作用下不能摆脱电缆，黄思他们4人同时喊在总电箱位置的车间主任黄君断开电源，车间主任黄君听到后立即断开总配电箱内总电源，总电源断开后，汤瑞珍就从铝质人字梯上头向下、脚向上跌至地面。汤瑞珍从铝质人字梯跌落到地面后，黄思、赵明东和莫现军等人跑向汤瑞珍跌落位置进行救援，莫现军立即拨打了120急救电话，赵明东和黄思则听从120接线员的指示立即给汤瑞珍做心肺复苏，过了一会120急救车到达事发现场，医护人员对汤瑞珍进行急救，30分钟后，医护人员宣布汤瑞珍死亡。

　　经查：

      1.事故发生地点位于光明区马田街道根竹园社区竹田路120号横坑工业园佳速隆公司旧厂房内。该旧厂房为长方形，共4面墙，东墙上有2个安装有卷闸门的出口，车间总电箱则壁挂设置在厂房南墙上，厂房西北角为堆放钣金的钣金区，厂房东北角设置有一间办公室，事故发生于该办公室西侧外墙和钣金区东侧之间的区域。

　　办公室西侧外墙上壁挂设置有激光切割机配电箱（事发前已被拆除），南端有一立柱，此立柱距离厂房北墙约3.8米，立柱上方敷设有一条金属线槽（以下称金属线槽1），该线槽为南北走向，距离楼顶板约1米，距离地面约4米。立柱北侧0.52米处有一段垂直布置的金属线槽（以下称金属线槽2），金属线槽2底端与地面距离为1.6米，下方位置有黑色方形痕迹。距离立柱西侧1.2米处开始堆放的钣金一直堆放至西侧墙边，立柱南侧地面有散落的电缆，电缆附近地面有一摊血迹。

　　2.经鉴定机构对涉事项目的安全生产情况及事故现场进行检验检测：

　　（1）事发前汤瑞珍站在铝质人字梯（铝质人字梯靠在与办公室西侧外墙墙面上）上进行电缆拆除作业，梯子高3.5米，中间有13根踏棍，梯角完好无破损。梯子周边堆放有金属钣金材料，铝质人字梯梯脚、梯柱、梯棍均与周边金属钣金接触。选取多个与汤瑞珍作业使用的铝质人字梯梯身接触金属钣金进行等电位导通测试，测试结果为铝质人字梯梯身与周边接触的钣金处于导通状态，即铝合金人字梯、周边堆的金属钣金与大地处于同一等电位。

　　2.经鉴定机构对涉事项目的安全生产情况及事故现场进行检验检测：

　　（1）事发前汤瑞珍站在铝质人字梯（铝质人字梯靠在与办公室西侧外墙墙面上）上进行电缆拆除作业，梯子高3.5米，中间有13根踏棍，梯角完好无破损。梯子周边堆放有金属钣金材料，铝质人字梯梯脚、梯柱、梯棍均与周边金属钣金接触。选取多个与汤瑞珍作业使用的铝质人字梯梯身接触金属钣金进行等电位导通测试，测试结果为铝质人字梯梯身与周边接触的钣金处于导通状态，即铝合金人字梯、周边堆的金属钣金与大地处于同一等电位。

　　总电箱内从上向下数第一排、第二排、第三排漏电保护开关和下排断路器电源输出侧均无电缆输出或电缆被拆除，只有从上向下数第四排左侧第一个空气开关电源输出侧有一组电缆输出至移动风扇的电源插座上。

　　经现场测试，总断路器电源输出侧引出的电缆（为黄、绿、红3根相线与1根蓝色零线）与事发作业位置地面一组电缆（同样为黄、绿、红3根相线与1根蓝色零线，电缆端头裸露）相对应颜色的相线和零线导通。

　　（3）模拟触电还原事故经过：14时许，汤瑞珍在进行拆除原激光切割机配电箱位置的电缆时，该电缆是通过金属线槽1敷设至金属线槽2位置，激光切割机配电箱拆除后，只剩下该电缆悬空在金属线槽2旁，且端头裸露在外。因汤瑞珍在中午休息时，为了吹风扇私自从总电箱接出一条电缆给风扇电源插座，并将总电源断路器合闸送电，而午休后又未将电源总断路器分闸断开，厂房总电源断路器一直处于合闸通电状态导致事发时，搭在金属线槽2上的电缆裸露端头一直处于带电状态。当汤瑞珍站在铝质人字梯子上进行电缆拆除作业时（距离地面1米左右），左手拇指不慎触碰到电缆裸露的铜导体，由于汤瑞珍未佩戴任何劳动防护用品（未佩戴安全帽、未穿戴绝缘鞋和绝缘手套，上半身裸露），身体与铝质人字梯接触，铝质人字梯与地面上的金属钣金处于同一等电位，电流流经汤瑞珍的左手，再通过铝合金梯子，与铝质人字梯接触的金属钣金等金属导体流入大地，导致汤瑞珍触电（触电过程中，触电电流回路中汤瑞珍相当于一个导体。根据《电流对人和家畜的效应第1部分：通用部分》5.3活动抑制，在本部分中的“活动抑制”意味着这样一种电流效应，即受电流影响的人的身体（或身体的部分）不能自主地活动。汤瑞珍在触电发生时，手和身体不能自主地活动无法自行摆脱带电体）。

　　3.涉事工人汤瑞珍未取得电工作业证，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十条规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。汤瑞珍系佳速隆公司钣金部的装配工人，平时的工作主要是组装一些零部件，事故发生当天安全主管莫现军安排其进行旧厂房的电缆拆除工作，汤瑞珍与佳速隆公司有签订劳动合同。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即断掉电源，对汤瑞珍实施救援，并拨打了110报警电话和120急救电话，120医护人员于14时21分到达事故现场，对汤瑞珍进行紧急抢救30分钟后，因抢救无效，现场宣告其死亡。

　　15时许，区总值班室接光明公安分局报送事故信息，区应急管理局、马田派出所、马田街道办事处等部门第一时间赶赴现场并介入处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。汤瑞珍，男，54岁，湖南省津市市人。

　　广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2022]病鉴意字第93号）鉴定意见：被鉴定人汤瑞珍符合电击死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币123.593576万元（其中工伤保险偿付102.913576万元）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.物的不安全状态：事发时，因厂房总电源断路器处于合闸送电状态，导致汤瑞珍准备拆除的激光切割机配电箱电缆（搭在金属线槽2上）接线端子裸露的铜导体带电，存在人身触电风险。

　　2.人的不安全行为：（1）佳速隆公司安全主管莫现军履行安全生产管理职责不到位，未及时制止和纠正工人在作业过程中存在的违规作业行为；未及时消除不具备电工证的工人进行电缆拆除作业、工人进行电缆拆除作业时未合闸断电的生产安全事故隐患；（2）作业人员汤瑞珍安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证（低压电工作业特种作业操作证）的情况下，进行电缆拆除作业；私拉电源使厂房总电源断路器处于合闸通电状态，且在进行电缆拆除作业前既未分闸断电也未对作业环境周边带电体进行验电；未佩戴任何防护用品，违规违章进行电缆拆除涉电作业，作业中身体触碰裸露带电体，导致作业过程中发生触电死亡。

　　（二）间接原因

　　1.佳速隆公司未能采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业的事故隐患；未认真监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　2.佳速隆公司主要负责人邹忠江，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区马田街道深圳市佳速隆金属制品有限公司“6·29”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.佳速隆公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未认真监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.佳速隆公司安全主管莫现军，履行安全生产管理职责不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查出不具备电工证的工人进行电缆拆除作业、工人进行电缆拆除作业时未合闸断电等生产安全事故隐患；未及时发现并制止和纠正工人的违规作业行为，导致发生触电亡人事故。莫现军的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有直接管理责任，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　2.佳速隆公司主要负责人邹忠江，未认真履行安全管理职责，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　3.涉事工人汤瑞珍安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证的情况下（低压电工作业特种作业操作证），进行电缆拆除作业；私拉电源使厂房总电源断路器处于合闸通电状态，且在进行电缆拆除作业前既未分闸断电也未对作业环境周边带电体进行验电；未佩戴任何防护用品，违规违章进行电缆拆除涉电作业，作业中身体触碰裸露带电体，导致作业过程中不慎触电，造成事故发生，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为马田街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　（一）马田街道办事处由专职安全员依据《光明区安全生产巡查复查文书（试行）》《马田街道2022年工贸企业安全生产专项整治总体工作方案》等文件，并参照《光明区工贸企业安全生产隐患检查要点（试行）》《深圳市（工业/危化品类）安全隐患巡查基本指引》等文件，对辖区企业进行安全生产巡查检查。佳速隆公司经春节假期后于2022年2月10日复工复产。该公司按分类分级标准定为A3级，2022年一、二季度马田街道已按照分类分级检查标准（A类3级企业每季度检查不少于一次）对该企业进行定期检查。2022年1月1日至6月29日，马田街道专职安全员共对该企业开展日常安全生产检查3次，复查3次，发现隐患12处，整改隐患12处，开具安全生产巡查复查文书3份（通用文书2份、储罐专项检查文书1份）。

　　（二）马田街道办事处依据《2022年工贸企业安全生产专项整治总体工作方案》，对辖区内工贸企业开展安全生产专项整治行动，聘请第三方机构协助开展危险化学品、粉尘涉爆、锂电池等高危行业专项整治。行动以来，共检查粉尘涉爆、锂电池等重点企业656家次，发现隐患2256条，复查555家次，复查隐患1849条，已整改1849条。依托区联合执法（巡查）系统平台，采取“专家+执法员”形式开展企业安全生产行政执法工作。截至2022年7月27日，执法检查165家生产经营单位，行政处罚83宗次，罚款69.27万元。以贴近群众、符合实际为出发点,以“安全生产月”为主题，针对不同群体，广覆盖、多维度开展安全宣传活动、消防演练、警示会、业务培训等。上半年共计召开警示会3场，各类宣传活动4场，安全生产培训6场，应急演练3场。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）佳速隆公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，健全并落实本单位全员安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度，提高安全生产条件。公司主要负责人必须亲自带头，自觉执行责任制的规定，经常或定期检查全员安全生产责任制的执行情况，奖优罚劣，提高本单位全体从业人员执行全员安全生产责任制的自觉性，使全员安全生产责任制的执行得以巩固，把全员安全生产责任制度扎根到生产经营的每个环节、落实到生产经营一线。公司主要负责人应当经常性地对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对检查中发现的问题及时解决，对存在的生产安全事故隐患及时予以排除。

　　2.召开事故警示教育会，加强对工人的安全教育和培训，提高工人的安全防范意识和工作纪律性。佳速隆公司应当采取措施，使劳动者掌握劳动防护用品的使用规则，并在实践中监督、指导劳动者按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，使其真正发挥作用。

　　3.开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患及时整改。要充分发挥企业的创造性，及时总结事故教训，认真分析事故发生原因，提升安全管理水平。

　　4.加强对特种作业人员的资格审核，严禁非特种作业人员从事特种作业工作。要加强对特种作业现场的安全监管，督促作业人员严格落实特种作业安全操作规程和相关管理规定。

　　（二）马田街道办事处要进一步要求辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，一是要以此为戒，加强对辖区内生产经营单位的安全监管力度，增加安全巡查检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，督促生产经营单位严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障施工作业安全，防范此类事故的再次发生；二是要组织召开事故警示教育会，促使辖区内生产经营单位吸取事故教训；三是要向辖区生产经营单位开展安全宣传活动，敦促各单位严格执行安全操作规程；四是要加大日常监督执法力度，重点检查企业安全生产隐患的排查等问题，要求企业不断完善安全管理体系，提高安全管理水平，预防安全事故的发；五是要督促辖区内企业在迁入迁出的过程中按照《深圳市光明区工贸企业迁入、迁出作业安全监管工作指引（试行）》操作，确保企业的迁入迁出安全规范，消除事故隐患。

　　光明区马田街道深圳市佳速隆金属制品

　　公司“6·29”触电死亡事故调查组