光明区“9·24”玉塘街道玉律社区坠落事故调查报告

　　2022年9月24日15时40分许，位于光明区玉塘街道玉律社区四区六巷的11号楼内，发生一起坠落事故，造成1人受伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、区住房和建设局、市市场监督管理局光明监管局、区应急管理局、区规划土地监察局、区群团工作部、玉塘街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　深圳市光明区红鑫塑胶部（以下简称“红鑫塑胶部”），成立于2020年10月26日,统一社会信用代码：92440300MA5GF1YG23，法定代表人：周山，企业类型：个体工商户，住所：深圳市光明区玉塘街道玉律社区四区六巷11号103，经营范围：塑胶电子类产品经营加工。

　　（二）涉事11号自建房概况

　　涉事11号自建房（楼栋编码：4403060050190400238）位于深圳市光明区玉塘街道玉律社区四区六巷11号，为违建控停建筑。该建筑占地面积120平方米,现建筑面积120平方米，为单层砖混结构，原于2014年违法加建过程中控停，现分为4个门面和1个有预留电梯井的楼梯间。其中1号门面为红鑫塑胶部，2号门面为关闭状态，3号门面、4号门面为个体工商户，处于经营状态，楼梯间处于毛坯状态。

　　（三）事故有关合同签订情况

　　2020年10月16日，红鑫塑胶部经营者周山的妻子刘红和曾肖娣达成了口头协议，租赁深圳市光明区玉塘街道玉律社区四区六巷11号房屋作为红鑫塑胶部生产经营场所，约定押金1100元，每月租金1100元。

　　2022年9月23日，刘红和曾肖娣通过微信联系，达成了口头协议，租赁深圳市光明区玉塘街道玉律社区四区六巷11号房屋楼梯间作为红鑫塑胶部货物仓储场所，每月租金320元。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年9月24日10点13分许，刘红电话联系货拉拉司机农太庆，约定了下午14点左右过去拉货。

　　2022年9月24日14点许，货拉拉司机农太庆到达红鑫塑胶部，开始搬运货物，约十分钟后，搬运了6包成品前往田寮永盛厂，在搬货的过程中，刘红交代司机农太庆，半成品的卸货地点已经不在店内，以后半成品货卸在巷子楼梯间里。

　　2022年9月24日15时30分许，司机农太庆从田寮永盛厂拉了一车半成品回来，喊刘红出来卸货，伤者戴廷社陪同刘红一起从店内出来（戴廷社在店内组装产品），刘红打开楼梯间门后，司机农太庆开始卸货，刘红回到了店内。伤者戴廷社开始用手将货物往楼梯间里推，由于光线太暗，货物又摆在电梯井入口边沿，戴廷社在搬运货物时不慎坠入1.63米深的电梯井底部。15时40分许，司机农太庆将装满货物的小推车拉进楼梯间，发现有人掉进电梯井，立即通知了刘红过来处理。15时45分，刘红拨打了120急救电话，15时51分，救护车赶到后现场后，发现无法将伤者从电梯井内救出，随即拨打了119，消防救援人员于16时许赶到现场，随即将伤者救出并送至中国科学院深圳医院西院区接受治疗。

图2-1事故情景还原图

　　（二）事故现场勘查与技术分析情况

　　1.事发区域整体勘查情况。

　　（1）涉事建筑情况

　　玉律社区四区六巷11号建筑只有一层，该建筑长12米，宽10米，高4米。该栋建建设时计划建高层电梯房，所以预留了电梯井位置，电梯井砖砌结构，地面以下内侧四面敷有水泥砂浆。建筑地面目前1楼有4间店铺，其中1间是红鑫塑胶部，1间是洗衣店，1间是美容店，1间是关闭状态。卸货车停在洗衣店门口巷子。涉事楼梯口门口宽度1.2米，装有闭门器的不锈钢门。

图2-2事故发生位置图

图2-3  11号自建房楼梯间门口照片

　　（2）涉事电梯井情况

　　电梯井门口宽度1.2米，高2.1米，电梯井高度5.7米，横向宽度2.36米，纵向宽度2.1米，电梯井口地面距坑底1.63米，电梯井门口无任何安全防护设施，附近无安全警示标志。涉事井底有废弃散开的塑料水管1卷，伤者拖鞋1双，破损的眼镜一副，2处血迹和部分呕吐物。

图2-4涉事井底

　　（3）涉事货物情况

　　电梯井口堆放有5箱货物，箱子外包装有张贴合格品标签，标签内容有：生产编号：60404，货号/品名：配件，颜色：橙色，数量：128kg。涉事箱子外框尺寸440mm*330mm*210mm。

图2-5 涉事手工货物

　　（三）事故救援及应急处置情况

　　事故发生后，刘红立即拨打120急救电话，9月24日15时51分，救护车赶到后现场，因无法救出被困人员，医护人员拨打了119救援电话，消防救援人员于16时许赶到现场救出了被困人员，16时32分，120救护车将伤者戴廷社送入中国科学院大学深圳医院（光明）西院急诊抢救。区应急管理局、玉塘街道办事处收到事故信息后，均第一时间赶赴现场调查处置，该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　此起事故造成1人重伤。伤者戴廷社，男,61岁。经中国科学院大学深圳医院诊断为：特重型颅脑损伤、脑疝、双侧额颞顶硬膜下血肿、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤、广泛蛛网膜下腔出血、右颞顶骨骨折、中颅窝底骨折等。依据《生产安全事故统计调查制度》《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)相关规定,本次事故按照伤者伤情诊断属于重伤（损失工作日超过105日）。目前伤者于11月2日死亡，死亡时间已超出30日标准，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》不计入生产安全事故。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，截至11月2日，核定事故造成直接经济损失约为335841.2元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.人的不安全行为

　　戴廷社安全意识淡薄，未佩戴任何劳动防护用品，在电梯井入口边沿搬运货物时，未注意观察周边安全状况，不慎跌入井底。

　　2.物的不安全状态

　　楼梯间走廊与电梯井口处有1.6m落差，存在坠落的安全隐患，未设置防护栏等安全措施，违反《民用建筑设计统一标准》（GB50352-2019）第6.7.3条“阳台、外廊、室内回廊、内天井、上人屋面及室外楼梯等临空处应设置防护栏杆”的规定。

　　涉事楼梯间走道无采光，无照明设施，违反《建筑照明设计规范》（GB50034-2013）第5.2.1条，住宅建筑照明标准值宜符合表5.2.1的规定，表5.2.1 住宅建筑照明标准值规定，走道、楼梯间地面照度标准值为50 lx；违反《建筑采光设计规范》（GB50033-2013）第4.0.3条，住宅建筑的采光标准值不应低于表4.0.3的规定，表4.0.3 住宅建筑的采光标准值规定，楼梯间室内天然光照度标准值150 lx。

　　（二）间接原因

　　深圳市光明区红鑫塑胶部未在电梯井道处张贴“当心坠落”安全警示标志，未及时发现并消除生产经营场所内存在坠落的安全隐患，违反《安全标志及时使用导则》（GB2894-2008）第4.2.3条表2中有关“当心坠落”安全警示标志张贴要求规定；违反《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令88号）有关规定。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区“9·24”玉塘街道玉律社区坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）深圳市光明区红鑫塑胶部未在有较大危险因素的生产经营场所张贴安全警示标志，未及时发现并消除房屋内存在的安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令88号）第三十五条和第四十一条第二款有关规定。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由玉塘街道办事处依法依规对红鑫塑胶部及其负责人予以处罚，相关处罚情况报区安委办备案。

　　（二）戴廷社安全意识淡薄，在电梯井入口边沿搬运货物时，未注意观察周边安全状况，不慎跌入井底，应对事故发生负直接责任，鉴于其现已死亡，建议免于追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　（一）区住房和建设局有关监督管理情况

　　四区6巷11号房屋位于玉塘街道玉律社区四区6巷11号，该建筑为1层框架结构，建筑面积约为120㎡，该建筑使用功能为住宅。2022年5月起，区住房和建设局根据区委、区政府工作部署，全力推进自建房房屋安全隐患排查整治“百日攻坚”工作，6月下旬已对该建筑开展房屋结构安全隐患排查，安全隐患排查类别为B类（详见附件），处置建议为“可观察使用，当房屋存在异常情况时应及时进行检测鉴定”，结论描述为“该建筑的场址、地基基础及上部结构均暂未发现明显安全隐患”。

　　（二）区规划土地监察局有关监督管理情况

　　根据《深圳市光明区人民政府关于印发<深圳市光明区房屋安全管理实施细则>的通知》（以下简称《实施细则》）以及《深圳市光明区综合办公室关于印发<光明区开展违法建筑安全纳管专项行动实施方案>的通知》有关规定，区规划土地监察局负责牵头违建清查及违法建筑结构安全隐患排查，统筹、协调、检查、督办等各项安全纳管工作，汇总梳理各行业主管部门的排查及整治录入情况，组织各相关主管部门业务培训；按照职责做好历史遗留违法建筑房屋安全管理工作，对存在严重结构安全隐患又不能整改消除的历史遗留违法建筑，依法予以拆除。

　　2018年1月6日，深圳市太科检测有限公司对涉案建筑进行了房屋结构安全隐患排查，排查结论为B类，可观察使用。根据《深圳市房屋安全管理办法》《危险房屋鉴定标准》（JGJ125－2016）、《深圳市既有房屋结构安全隐患排查技术标准》（SJG41-2017）等规定，房屋结构安全鉴定结论为B类的不属于危险房屋。

　　根据《实施细则》第十九条第一款第（四）项规定，A、B类建筑的房屋安全巡查频率，每年度应不少于两次巡查。经统计，2018年以来，区规划土地监察局共巡查涉案建筑54次，其中，2022年1月1日-9月24日巡查9次，每年度对涉案建筑的巡查频次均达10次以上，未发现在房屋结构等方面存在安全隐患。

　　（三）玉塘街道办事处有关监督管理情况

　　一是组织开展“三小”场所安全巡查检查。按照《玉塘街道“三小”场所分类管理办法（暂行）》（2020年开始施行），该场所定级为B级场所，每季度巡查一次。2022年初至事故发生时，街道工作人员分别于2月17日、5月5日、8月15日，先后巡查三次，对发现的电线裸露、灭火器损坏、烟感探测器损坏等隐患都督促完成整改并进行了复查；每年完善“三小”场所消防档案，登记营业执照、消防安全基本情况等信息，与场所负责人签订了《玉塘街道“三小”场所防火自律公约》；按照《光明区消防安全专项整治三年行动实施方案》《光明区消防安全大检查工作实施方案》有关要求，街道强化对“三小”场所日常巡查，每周组织集中夜查，重点整治三小场所违规住人、出租屋堵塞疏散通道以及电动自行车违规入户、电气线路私拉乱接等突出隐患。截至事故发生时，共组织集中夜查44次，检查三小场所6011家次、出租屋2253栋，整治隐患1800多处。

　　二是加强历史违建安全监管。事发违法建筑于2014年10月开始动工建设，2015年3月建成一层框架结构后，被深圳市光明新区规划土地监察局予以控停。经核查巡查台账，该建筑于2016年开始装修并投入使用，至2022年9月24日事件发生时，该建筑与其他存量违法建筑一样处于投入使用中。根据《中共深圳市委 深圳市人民政府关于严查严控违法建设的决定》（深发〔2015〕7号）第二条第（四）项规定，明确了规划土地监察部门针对所有在建违法建筑的处置目标，即全面控停并遏制任何新增违法建设。街道查违部门按照文件精神，不定期对该违法建筑进行巡查并更新台账信息。台账显示，查违部门最近一次巡查时间为2022年9月20日，执法人员在近年的巡查过程中未发现涉事违法建筑存在新增的违法建设行为。且由于巡查时铺位后面的楼梯间处于锁闭状态，未发现安全隐患。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）红鑫塑胶部应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实个体工商户安全生产主体责任,进一步加强本单位安全生产管理工作,认真履行安全生产管理职责，严格落实对作业人员的安全教育和培训工作,提高作业人员安全意识和岗位安全操作技能，严格督促作业人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程。

　　（二）玉塘街道办事处要督促自建房业主严格落实各项隐患整改措施，要封闭电梯井入口，楼梯间增加照明设施，确保房屋符合安全条件。

　　（三）区规划土地监察局、区住房和建设局和玉塘街道办事处要严格落实监管责任，严格按照相关法律法规规定和国家、省、市有关自建房安全专项整治要求，加强全区自建房的巡查检查，对于存在重大安全隐患的场所，要立即督促房屋所有人进行整改，及时消除事故隐患，对于拒不整改或整改不到位的，要一律全面控停。

　　光明区“9·24”玉塘街道玉律社区坠落事故调查组