光明区“9·3”凤凰街道深铁瑞城（三期）工程项目物体打击事故调查报告

　　2022年9月3日15时40分许，位于光明区凤凰街道深铁瑞城（三期）工程项目发生一起物体打击事故，造成1人受伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，市住房和建设局、光明公安分局、区住房和建设局、区应急管理局、区群团工作部为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）深铁瑞城（三期）工程项目概况

　　深铁瑞城（三期）工程项目（以下简称“该工程”）位于深圳市光明区凤凰街道，南临光侨路，西临东长路，东邻科裕路。项目总占地面积12688平方米，总建筑面积203278平方米，其中地上建筑面积175961平方米，地下建筑面积27317平方米。项目地上共6栋塔楼，地下2层地下室。该项目为市管工程。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称“地铁集团”）。成立于1988年07月31日，法定代表人为辛杰，注册资本为4662216万人民币，统一社会信用代码为91440300708437873H，注册地址位于广东省深圳市福田区莲花街道福中一路1016号地铁大厦，经营范围包括地铁、轻轨交通项目的建设经营、开发和综合利用；投资兴办实业（具体项目另行申报）；国内商业，物资供销业（不含专营、专控、专卖商品）；经营广告业务；自有物业管理；轨道交通相关业务咨询及教育培训。

　　2.施工总承包单位：中国建筑一局（集团）有限公司（以下简称中建一局），成立时间：1953年03月01日，法定代表人：吴爱国，注册资本：1000000万人民币，统一社会信用代码：91110000101107173B，公司地址：北京市丰台区西四环南路52号，经营范围：施工总承包；专业承包；工程项目管理；工程技术咨询；工程技术培训；工程技术服务；城市园林绿化设计；技术开发；销售建筑材料、机械设备；建筑设备租赁；物业管理；出租办公用房、出租商业用房；信息咨询；热力供应；货物进出口；代理进出口；技术进出口；工程勘察；工程设计。资质情况：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级，证书编号：D111020307，证书有效期至2023年12月31日。

　　3.监理单位：深圳地铁工程咨询有限公司（以下简称地铁咨询公司），成立时间：2002年07月25日，法定代表人：张健君，注册资本：2000万元人民币，统一社会信用代码：91440300741213839B，公司地址：深圳市南山区桃源街道塘朗社区留仙大道东塘朗车辆段内综合楼主楼1104，经营范围：一般经营项目是：工程项目管理、工程监理、工程代建、工程招标代理、工程咨询、工程造价咨询。资质情况：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，证书编号：E144010581，有效期至2024年06月03日。

　　4.专业分包单位：广东顺信建筑工程有限公司（以下简称广东顺信公司），成立时间：2014年09月19日，法定代表人：徐文明，注册资本：1000万人民币，统一社会信用代码：914401013046810608，公司地址：广州市番禺区东环街番禺大道北691号310室，经营范围：对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；普通机械设备安装服务；承接总公司工程建设业务；土石方工程施工；金属门窗工程施工；家具安装和维修服务；家用电器安装服务；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；电力设施承装、承修、承试；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；燃气燃烧器具安装、维修；民用核安全设备安装；建筑智能化工程施工；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；消防设施工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业，持有资质：特种工程（结构补强）专业承包不分等级，证书编号：D244202232，有效期至2023年03月27日；施工劳务不分等级，证书编号：DL34406636，有效期至2027年03月21日。

　　（三）事故合同签订情况

　　2022年6月8日，深圳地铁集团有限责任公司和中国建筑一局（集团）有限公司签订了深铁瑞城（三期）工程施工总承包合同，主要工程内容为：6栋超高层建筑施工，总建筑面积为203278平方米，合同附带有安全生产管理协议。

　　2022年8月22日，中国建筑一局（集团）有限公司组织召开了广东顺信建筑工程有限公司专业分包进场讨论会，审核了顺信公司资质情况，并于8月23日签订了深铁瑞城（三期）施工总承包工程废旧钢筋钢柱销售合同，主要内容为广东顺信公司按照中建一局施工进展要求，拆除废旧钢筋、钢柱，并清理施工现场，拆除的废旧钢筋、钢柱由中建一局销售给广东顺信公司，合同附带有安全生产管理协议。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事发前作业情况

　　2022年9月3日14时许，广东顺信公司工人张金桥、班组长饶求波、安全员徐胜福一起到光明区凤凰街道深铁瑞城（三期）施工总承包工程1标1-1区域，清理区域内的建筑垃圾，打扫卫生。

　　（二）事故发生经过

　　2022年9月3日16时许，张金桥、饶求波准备清理深铁瑞城（三期）施工总承包工程1标1-1区域内一个移动定型化马凳（以下简称“马凳”）下方的垃圾，因马凳下方垃圾用扫帚清扫不方便，需要移动马凳后打扫垃圾，于是两人分别站在马凳的前后位置，饶求波负责往前拉，张金桥负责往前推，马凳大概移动了1米左右的距离，马凳的上方撞到了距离地面约3.3米高处，附着在钢管柱水泥梁上的一块直径约30厘米不规则混凝土块，导致该混凝土块脱落，砸到工人张金桥头部和右侧肢体，张金桥倒在地上。（见图2-1、图2-2）。

图2-1涉事立柱掉落的石块

图2-2涉事马凳

　　（三）事故救援及应急处置情况

　　事故发生后，伤者张金桥被立即送往万丰医院进行包扎，因伤情较重，转院到深圳市中西结合医院接受治疗，经诊断需要进行截肢，于9月5日转院至深圳市第二人民医院治疗，10月3日出院。

　　经调查，事故发生后广东顺信公司立即将伤者送往医院救治，期间未向总承包单位中建一局和安全生产监管部门报告生产安全事故。9月4日，广东顺信公司从深圳市中西结合医院得知伤者张金桥存在截肢的风险，于上午11时向中建一局汇报，中建一局得知后立即向深圳市建筑工程质量监督总站汇报。广东顺信公司项目负责人接到事故报告后，未按规定时间及时向安全生产监管部门报告生产安全事故，存在迟报事故行为。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　此起事故造成1人重伤。伤者张金桥，男，38岁，身份证号码：3412261984*******3，系广东顺信公司工人。经深圳市第二人民医院诊断：颅脑闭合性损伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、右上肢粉碎性骨折、肋骨骨折、右下肢骨折、骨盆骨折、鼻骨骨折。依据《生产安全事故统计调查制度》《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断属于重伤（损失工作日超过105日）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为902716.98元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故现场监控情况

　　经现场勘查，事发项目工地基坑1-1区事发点及周边未安装视频监控，无法提供此起物体打击事故现场的相关视频画面。

　　（二）事故现场勘查情况

　　1.现场4#钢管立柱直径600mm，高度3.34m（水平横梁残留面下平面离地高度）

　　2.涉事立柱下方散落有一堆混凝土石块，其中最大1块尺寸33cm×17cm×12cm，第2大块尺寸22cm×16cm×12cm；

　　3.事故区域现场地面摆放一台电动绳锯机（型号：ZSYK-22kw），主电机功率22KW，主电机转速960r/min，电压380V，频率50Hz，主动轮直径500mm，生产编号：20216802，重量：280Kg，生产厂家：上海宗森机械设备科技有限公司；

　　4.卸下来的马凳8个（高3.4米×长1.5米×宽1.1米），涉事马凳其中一个顶撑已挤压变形；

　　5.涉事区域停放大型叉车一台，10T，无铭牌，车牌号：场内粤B32824，

　　6.涉事区域摆放卸下来的支撑梁砼块10块，堆叠在一起，每块长约2米×宽0.85米×高0.82米；

　　7.涉事区域摆放金刚绳锯一批，绳锯长1.8米。

　　8.涉事区域现场摆放了扎带1批，冷却液1瓶，工具钳1把；

　　9.涉事4#钢柱与3#钢柱间距7米；

　　10.涉事现场绳锯机遥控器2把。

　　（三）事故现场勘查分析

　　根据事故现场勘查情况，结合对事故相关人员的询问笔录和查阅事故相关单位提交的资料，分析如下：

　　1.根据伤者受伤位置和目击者描述，张金桥是因跟饶求波在移动马凳时顶撑撞击钢管立柱节点的混凝土边角，导致边角混凝土石块掉落砸伤张金桥的身体，依据《企业职工伤亡事故分类》（GB/T6441-1986），该起事故属于物体打击伤害事故；

　　2.经现场勘查，4#立柱节点边角的混凝土内部存在木板、塑料布，影响混凝土结构强度，撞击点边角角度尖锐，角度约45°，撞击后容易掉落；

　　3.根据笔录和现场了解，因打扫垃圾，需要人工将马凳移位；

　　4.根据笔录和现场了解，中建一局有对现场作业人员进行安全培训，广东顺信公司未组织本单位作业人员进行安全培训；

　　5.根据笔录和现场了解，现场配备有安全管理人员。

　　（四）事故发生原因

　　1.直接原因

　　（1）人的不安全行为

　　工人张金桥安全意识淡薄，在搬运马凳时，未考虑到马凳顶撑会撞击到涉事立柱节点混凝土边角，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.6条：对施工现场可能坠落的物料应及时拆除或采取固定措施。

　　（2）物或环境的不安全状态

　　水平支撑梁切割后，钢管立柱节点剩余的方形混凝土块，里面存在模板、塑料布等，边角较尖锐，容易掉落，处于不安全状态，不符合《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ146-2016）第5.1.5条：当拆除梁或悬挑构件时，应采取有效的控制下落措施。

　　2.间接原因

　　广东顺信公司未及时发现并消除现场存在的混凝土石块坠落伤人事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　（五）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区“9·3”凤凰街道深铁瑞城（三期）工程项目物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）广东顺信公司未及时发现并消除现场存在的混凝土石块坠落伤人事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的有关规定，对此起事故的发生负有管理责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由深圳市住房和建设局依据相关法律法规要求对广东顺信公司进行处理，并进行安全生产警示约谈，相关处理情况报光明区人民政府备案。

　　（二）广东顺信公司项目负责人徐文明，未及时上报该起生产安全事故，迟报事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定给予其行政处罚。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳建筑工程质量安全监督总站，安全监督管理情况具体如下：

　　自2022年6月24日深圳市建筑工程质量安全监督总站监督二部介入监督并首次告知以来，截至2022年9月4日，对深铁瑞城（三期）项目监督检查4次，签发了7份文书，其中责令整改通知书1份，责令停工通知2份，广东省动态扣分4份，黄色警示2次。对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，除签发相应的监督执法文书外，对存在问题亦进行了整改。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）广东顺信公司应认真吸取本起事故的深刻教训，认真履行安全生产主体责任：一是主要负责人要严格依法履职，建立健全安全生产管理制度和操作规程，依法履行生产安全事故报送要求。二是严格落实安全教育培训制度，对未经培训合格的施工人员严禁安排上岗作业。同时，施工人员上岗作业前，要全面详实告知作业过程中存在的安全风险和注意事项。三是要切实加强对施工现场的安全管理，严格督促作业人员按照操作规程作业，及时发现并制止作业过程中的违规违章行为，严防类似事故再次发生。

　　（二）深圳市住房和建设局要深刻吸取事故教训，对此起事故发生单位主要负责人和施工现场负责人开展一次安全生产约谈。同时，切实发挥事故警示教育作用，督促全区在建项目各参建单位及相关管理人员全面履行安全生产管理（监管）、监理职责。二是进一步加大全区在建项目安全监管执法力度，一旦发现施工过程中存在安全生产违法行为，要坚持做到“零容忍”，坚决依法依规处理，严防类似事故再次发生。

　　光明区“9·3”凤凰街道深铁瑞城（三期）

　　工程项目物体打击事故调查组