深圳市三彩光电有限公司“1·8” 机械伤害事故调查报告

　　2017年1月8日23时许，位于光明新区公明办事处西田社区深圳市三彩光电有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，新区安监局、光明公安分局、公明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展救援与调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“深圳市三彩光电有限公司‘1.8’机械伤害事故调查组（以下简称调查组）”，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青同志担任，副组长由新区安监局主要负责同志担任，并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。具体情况如下：　　

　　一、事故发生单位基本情况

　　事故单位为深圳市三彩光电有限公司，注册成立于2013年3月19日，经营场所：深圳市光明新区公明街道西田社区第二工业区第50栋，法定代表人：张伟，统一社会信用代码：91440300064978825R，企业类型：有限责任公司，经营范围：LED显示屏、LED照明、二三极管的技术研发及销售；国内贸易，货物及技术进出口。LED显示屏、LED照明、二三极管的生产。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年1月8日23时许，深圳市三彩光电有限公司SMT（贴片机）车间员工李达凤在夜班操作机器过程中被机器夹伤腹部，造成多器脏损伤。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，深圳市三彩光电有限公司车间主管文慧洲立即组织现场员工将李达凤从事故机器中扶出，并送往光明人民医院救治，经医生抢救无效于9日4时许死亡。

　　三、善后处理情况

　　深圳市三彩光电有限公司于2017年1月16日与死者家属达成协议，并签订了《协议书》。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者李达凤操作的贴片机安全连锁装置失效，其本人安全生产意识淡薄，在未停机状态下将身体探入机器内部操作。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市三彩光电有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位。

　　2、深圳市三彩光电有限公司对生产安全隐患排查不到位，安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位。

　　3、深圳市三彩光电有限公司法人代表张伟安全生产工作职责落实不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，该起事故是一起现场作业人员违章作业，企业安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位及人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）死者李达凤安全意识淡薄，在作业时违反操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负直接责任，鉴于李达凤已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（二）深圳市三彩光电有限公司安全生产管理严重不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的有关规定，应对本起事故承担主体责任，建议由新区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（三）深圳市三彩光电有限公司法人代表张伟安全生产工作职责落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项的有关规定，应对本起事故承担管理责任，建议由新区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　1、深圳市三彩光电有限公司应委托安全评价机构，对公司安全生产进行现状评价，并结合本起事故对全员进行警示教育，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定完善公司安全生产管理职责。

　　2、深圳市三彩光电有限公司法人代表张伟应吸取本起事故的教训，重视员工合法权益，合理安排员工工作时间，并认真学习《中华人民共和国安全生产法》中关于生产经营单位主要负责人应对本单位安全生产工作负有的职责等相关内容，认真落实安全生产工作职责，杜绝类似事故再次发生。

　　深圳市三彩光电有限公司

　　“1·8”机械伤害事故调查组

　　2017年7月17日