光明新区凤凰办事处“10·7”起重伤害事故调查报告

　　2017年10月7日18时20分左右，光明新区凤凰办事处光侨路华星光电G11项目工地，发生一起安全事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，新区领导高度重视，作出批示要求迅速查明原因，理清责任，依法处理，采取切实措施防止类似问题发生。市建筑工程质量安全监督总站、新区安监局、光明公安分局、凤凰办事处和光明交警大队等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区凤凰办事处“10·7”事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质、市建筑工程质量安全监督总站相关领导担任，成员由市质监站、新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、住建局、光明公安分局（南凤派出所）、光明交警大队等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故现场情况

　　事故工程为第11代TFT-LCD及AMOLED新型显示器件生产线项目（以下简称华星光电G11项目），目前分A、B、C、D四个标段施工，在项目场地内的施工道路及室外场地为公共区域，不包括在上述4个标段内。事故发生地点位于A标段和B标段交界的施工道路，编号为4号路，事发时正在进行木枋转运作业。

　　（二）相关单位和设备情况

　　（1）事故相关单位

　　建设单位为华星光电半导体显示技术有限公司。

　　施工单位为中建三局集团有限公司（以下简称中建三局），成立于2003年12月29日，统一社会信用代码为91420000757013137P ，注册地址武汉市关山路552号，法定代表人为陈华元，公司主要经营范围为施工总承包；专业承包；建筑设计；各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发。

　　监理单位为深圳市恒浩建工程项目管理有限公司（以下简称恒浩建公司），成立于1995年7月31日，统一社会信用代码为91440300192366911H，注册地址为深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715 ，法定代表人为刘君，公司主要经营范围为一般经营项目：工程监理凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级（以上凭资质证经营）。

　　深圳市宁苛建筑工程劳务有限公司（以下简称宁苛公司）成立于2007年1月8日，统一社会信用代码为91440300797989118H，注册地址深圳市龙岗区坂田街道新雪社区中浩工业城4A栋一楼，法定代表人为张陈佳，公司主要经营范围为建筑工程，装饰工程施工及建筑劳务分包；投资信息咨询（不含证券、保险、期货、金融等需前置审批的项目）；钢筋直螺纹套筒，建筑材料，装饰材料，节能环保材料的销售；国内贸易，劳务派遣。

　　深圳市海邻机械设备有限公司（以下简称海邻公司）成立于2001年10月18日，统一社会信用代码为91440300733046233Q，注册地址深圳市南山区南海大道西桃园路南西海明珠花园F座601-603，法定代表人为商跃祥，公司主要经营范围为机械设备的购销与租赁；机械设备的信息、技术咨询；国内贸易（不含专营、专控、专卖商品）；起重机械的安装与拆卸。

　　深圳市五洋通物流有限公司（以下简称五洋通公司）成立于2010年3月5日，统一社会信用代码为91440300552104246F，注册地址深圳市光明新区公明街道中心区福盈中央山花园北区2栋A座20B，法定代表人为肖青，公司主要经营范围为普通货运。

　　（2）涉事设备及车辆情况

　　涉事的塔吊编号为19号塔吊，型号是TC8039-25，长沙中联重工科技发展股份有限公司于2012年6月30日生产，最大起重量25t。该设备于2017年8月13日经过安装检验，检验结论为合格，塔吊司机及指挥人员证件有效。现场塔吊大臂长度80m，塔吊高度为70m,事发幅度在55m。

　　涉事的自卸吊车为粤BN4806号重型载货汽车，车上有一随车起重机（型号为：运力牌LG5120JSQ），涉事车辆原车长度为9m，后经改装，实际长度为10.5m。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.杨秀菊，死者，47岁，湖北人，身份证号：4213**********6448，宁苛公司员工，负责事发吊运现场的材料看护和吊运作业警戒工作。

　　2.司鹏飞，男，44岁，湖北人，身份证号：4201**********5076，中建三局G11项目部的项目经理。

　　3.何青青，女，21岁，重庆人，身份证号：5003**********5882，海邻公司员工，是事发现场的塔吊地面指挥。

　　4.林康发，男，46岁，广东化州人，身份证号：4409**********5892，五洋通公司员工，是涉事自卸吊车的司机。

　　5.温达荣，男，27岁，江西人，身份证号：3607**********1234，中建三局G11项目部的安全员。

　　6.甘敏飞，男，31岁，广西人，身份证号：4527**********1435，海邻公司员工，是涉事塔吊的司机。

　　二、事故发生经过

　　2017年10月7日18时许，事故工地现场员工开始换班。事发时，塔吊地面指挥已完成换班，晚班的塔吊地面指挥为何青青，塔吊司机未完成换班,为白班塔吊司机甘敏飞。死者杨秀菊负责吊运场地材料看护和吊运作业警戒工作。事发时吊运的木枋为两捆叠放，长4m，宽1m多，叠放后高2m多。18时10分许，何青青指挥塔吊司机甘敏飞吊起木枋，然后向前移动，此时林康发正驾驶自卸吊车通过紧邻吊运现场的路面，木枋前端刮碰到自卸吊车左侧厢板受力后木枋后端应力释放迅速摆回，将在木枋旁边的杨秀菊夹挤在木枋后端与汽车厢板后端之间，使其受伤致死。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者杨秀菊安全意识不足，警戒工作不到位，未履行其吊运现场警戒职责，违规出现在吊运危险区域内，没有辨识出其行为存在的安全风险，忽视了对周围环境的观察，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.中建三局安全管理不到位，安全生产责任未落实。中建三局虽有制定各项安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，有设置专职安全管理机构和配备专职安全管理人员，但是在施工过程中未认真履行安全生产职责，隐患排查整治不力，对作业现场安全管理不到位，未及时发现吊运作业存在的安全隐患。

　　2.中建三局、宁苛公司对工人安全教育培训不到位。中建三局虽有组织死者进行相应的安全教育培训和安全技术交底，作业前也有班前教育，但是死者安全意识不足，没有充分认识到吊运作业的危险性，警戒工作不到位，没有在吊运作业区域设置足够的警戒区域，没有履行好职责。

　　3.中建三局项目负责人司鹏飞履行安全生产职责不到位，对现场管理不到位，未采取有效措施消除施工现场安全隐患。

　　4.涉事自卸吊车司机林康发，在作业区域旁行驶未仔细观察外部环境，安全意识不足。

　　5.塔吊指挥何青青违反作业规程，在现场作业警戒不足，存在事故隐患的情况下指挥吊运作业。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因作业人员违规作业、企业安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）相关单位责任及处理建议

　　1.中建三局未认真贯彻落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，未采取有效措施消除安全隐患导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对中建三局进行处理，由市住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　2.宁苛公司对工人安全教育培训不足，隐患排查整治不到位，对该起事故负有一定责任。建议由市住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　3.五洋通公司对其所租赁车辆资格审核不严，隐患排查整治不到位，对该起事故负有一定责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对五洋通公司进行处理。

　　涉事车辆粤BN4806号，存在改装问题，建议由光明交警大队依法对其进行处理。

　　（二）相关人员责任及处理建议

　　1.死者杨秀菊，安全意识不足，身为吊运作业警戒看护人员，在吊运作业中没有尽到警戒责任，未能及时发现车辆驶进吊运危险区域，在吊运作业危险区域逗留，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　2.中建三局项目经理司鹏飞，作为项目负责人，未认真履行自身安全管理职责，对项目部安全生产工作督促检查不力，管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处理，并由市住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　3.塔吊指挥何青青，违反作业规程，未制止死者在吊运危险区域滞留，在现场作业警戒不足、存在事故隐患的情况下指挥吊运作业，对事故的发生负有责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定对其进行处理。

　　4.自卸吊车司机林康发，安全意识不足，在作业区域旁行驶未仔细观察外部环境，导致事故发生，对事故发生负有责任，责令由五洋通公司按照其相关规定进行处理。

　　5.安全员温达荣，具体负责事故发生区域的安全管理工作，在日常安全检查过程中，未及时发现并消除吊运作业存在的事故隐患，未有效履行安全工作职责，对事故发生负有责任，责令由中建三局按照其相关规定进行处理。

　　6.塔吊司机甘敏飞，在吊运作业过程中疏于观察，在车辆驶入吊运危险区域时继续作业，对事故发生负有责任，责令由海邻公司按照其相关规定进行处理。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　（一）中建三局应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强对起重吊运过程中的安全管理，提高安全防护水平，规范操作，杜绝违规作业行为。

　　（二）中建三局和宁苛公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（三）工程建设单位华星光电半导体显示技术有限公司要督促各参建单位落实安全生产主体责任，切实完善监管体系，统筹负责工区内尤其是不同施工单位交叉作业区域的安全生产管理工作，对现场安全状况做到有效管控。

　　光明新区凤凰办事处“10·7”事故调查组