2017年9月21日9时左右，光明新区马田办事处马田小学垃圾中转站旁一处旧围墙发生一起倒塌事故，造成一人受伤，伤者被送往光明新区宝田医院接受治疗，并于18时30分许转院至光明新区人民医院救治，于20时05分左右宣布抢救无效死亡。

　　事故发生后，新区领导高度重视，作出批示要求卫计局协调医院全力救人；新区安监局、文体教育局、城管局、光明公安分局、马田办事处迅速介入调查事故原因，依法处理，有针对性地整改，并举一反三，全面做好垃圾清运、危险挡墙、人员安全意识方面的整治，切实防范安全事故发生。

　　事故发生后，新区安监局、光明公安分局、马田办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展救援与调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、文体教育局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明新区马田办事处马田小学‘9.21’坍塌事故调查组（以下简称调查组）”，并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故倒塌旧围墙基本情况

　　事故倒塌旧围墙属马田小学原围墙的一部分，2008年马田小学被洪水淹没后，校园原旧围墙出现裂缝存在安全隐患。2010年学校围墙重建，重建时发现原有围墙东部有部分不在学校红线范围内，因此马田小学在红线范围内新建了围墙，红线外占用马田路（南）部分旧围墙没被拆除，属于学校之外，长约15米，高约1.6米，形状如L形。事故发生后专业检测机构评估结果表明：旧围墙地基承载力不满足安全使用要求，围墙最大倾斜率不满足安全使用要求，事故中倒塌部分的构造措施不满足规范要求，存在安全隐患。事故发生后，马田办事处对事故旧围墙进行了清拆处理。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、深圳市建强土建防水工程有限公司（以下简称建强土建防水公司）成立于2013年12月31日，统一社会信用代码为914403000879671094，注册地址深圳市南山区西丽街道文光村43栋604，法定代表人为江焕中，公司主要经营范围为建筑及土建防水工程专业承包；装饰设计与施工，防水装饰材料购销。2017年8月25日，马田小学与深圳市建强土建防水工程有限公司签订施工合同，清理校外周边垃圾，其中就包括事故倒塌旧围墙与新围墙之间的垃圾，工程承包价3500元（含税价）；合同中明确了因施工原因造成的一切安全责任由深圳市建强土建防水工程有限公司负责。

　　2、深圳市新朗建设工程有限公司（以下简称新朗公司）成立于2003年11月6日，统一社会信用代码为914403007556704242，注册地址深圳市南山区南头街道南山区深南大道与前海路交汇处星海名城七期2205，法定代表人为冯吕浩，公司主要经营范围为工程咨询管理；经济信息咨询；房屋建筑工程施工总承包和市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包及地基与基础工程专业承包壹级；水利水电工程施工总承包、土石方工程专业承包、爆破与拆除工程专业承包贰级；城市及道路照明工程专业承包叁级；劳务派遣；货物运输。公路道路养护与维修；公路、道路交通安全设施安装、养护与维修；隧道养护与设施维修；桥梁养护与设施维修。事故当天，深圳市新朗建设有限公司安排工作人员在马田小学旧围墙外侧实施水务工程的工作坑回填和压力表安装工作。

　　（三）事故人员基本情况

　　1、卓信荣，死者，男，45岁，广西人，身份证号：452226197211182118，身份证地址：广西来宾市兴宾区陶邓乡大邓村民委桥堡村42号，新朗公司工人。

　　2、江焕中，男，45岁，广东人，身份证号：441424197202120973，身份证住址：广东省五华县郭田镇硿南村广新，建强土建防水公司法定代表人。

　　3、陈志鹏，男，23岁，江西人，身份证号：36220419940901301X，身份证住址：江西省高安市相城镇官塘村桐坑自然村34号，建强土建防水公司临时租赁铲车司机。

　　铲车司机陈志鹏、泥头车司机刘聪、董秀芳、邹清华、余新胜是建强土建防水公司临时雇佣人员。

　　死者卓信荣和工友卓远业是新朗公司工人。

　　二、事故发生经过

　　2017年9月21日上午7时许，建强土建防水公司临时租赁铲车司机陈志鹏、临时租赁泥头车司机刘聪和另外三名临时雇工董秀芳、邹清华、余新胜在清理马田小学旧围墙与新围墙之间的垃圾；同时新朗公司的工人卓信荣（死者）、卓远业在马田小学旧围墙外开展管道回填和压力表安装作业。9月21日上午8时20分许，邹清华和余新胜在旧围墙内侧堆了一堆高约1米左右的垃圾，垃圾堆距离旧围墙约1米远，陈志鹏驾驶铲车去铲此垃圾堆，在此过程中，旧围墙突然倒塌，将旧围墙外的卓信荣砸伤，后经医院抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者卓信荣，男，广西来宾人，45岁，身份证号452226197211182118。

　　（二）善后工作情况

　　善后处理费用及丧葬抚恤金等共约93万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　建强土建防水公司临时雇用的铲车司机陈志鹏在驾驶铲车清除垃圾作业时产生较大震动，同时铲车铲垃圾过程中，将垃圾向旧围墙侧推动，使旧围墙收到侧向挤压力，导致旧围墙倒塌，压到在旧围墙外侧工人卓信荣。

　　（二）间接原因

　　1、建强土建防水公司，在进行作业前没有对作业区域进行封锁，没有安排警戒人员，对存在裂缝隐患的旧围墙没有采取规避或加固措施，对施工现场安全管理不到位，对施工区域安全隐患排查不到位。

　　2、建强土建防水公司主要负责人江焕中，未对现场工人的作业情况进行检查、督导，没有对存在裂缝隐患旧围墙进行隐患排查，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除施工区域的安全隐患。

　　3、马田小学在拆除旧围墙建设新围墙时没有将存在安全隐患的旧围墙整体拆除,新围墙建成至事故发生期间马田小学相关领导及工作人员均没有对未拆除旧围墙存在的安全隐患采取彻底安全有效的监管措施,没有将未拆除旧围墙的安全隐患上报教育主管部门和地方有关部门,致使该安全隐患长期存在,存在安全工作履职不到位的过错。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，该起事故是一起事故单位对生产安全事故隐患排查不到位，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、建强土建防水公司对施工现场安全管理不到位，对施工区域安全隐患排查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的有关规定，应对本起事故承担主体责任，建议由光明新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项给予行政处罚。

　　2、马田小学作为校园旧墙改造工程项目业主单位,在拆除旧围墙重建新围墙时没有将存在安全隐患的旧围墙整体拆除,没有将未拆除旧围墙的安全隐患上报教育主管部门和地方有关部门,致使上述安全隐患长期存在。建议光明新区文体教育局根据《深圳市学校安全管理条例》第五十九条之规定,对马田小学予以警告并在光明新区教育系统范围内进行通报批评处理。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、江焕中，建强土建防水公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除施工区域的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关规定，应对本起事故承担管理责任，建议由光明新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。

　　2、麦建威,现任马田小学信息中心主任(曾任马田小学安全办主任),建议由光明新区文体教育局责令马田小学对其通报批评。

　　3、陈灿俦,现任马田小学工会主席，分管学校安全工作（曾任马田小学安全办主任）,建议由光明新区文体教育局责令马田小学对其通报批评。

　　4、陈树森,现任公明第一小学校长(曾任马田小学校长),建议由光明新区文体教育局对其通报批评。

　　5、陈肖勤,现任马田小学副校长（曾分管马田小学安全工作）,建议由光明新区文体教育局对其批评教育。

　　6、刘号召,现任李松蓢学校校长(曾任马田小学校长)，建议由光明新区文体教育局对其批评教育。

　　（三）对其他有关人员的情况说明

　　蔡晓珊，现任马田小学校长，鉴于其任职时间较短，对未拆除旧围墙的情况不知情，建议由光明新区文体教育局相关同志对其进行约谈。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　1、建强土建防水公司应结合本起事故对全员进行警示教育，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定完善公司及管理人员的安全生产管理职责。

　　2、新区文体教育局组织新区内各学校对其围墙、护栏等设施进行安全隐患排查、整改，确保类似事件不再发生。

　　马田办事处马田小学

　　“9·21”坍塌事故调查组

　　(代章)

　　2018年3月27日