日前，《深圳市光明新区金永鑫公司“9·8”机械伤害事故调查报告》已经新区管委会批复结案，现予公布。

　　2015年11月18日

　　2015年9月8日10时，光明新区公明办事处深圳市金永鑫精密五金制品有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。新区安监、公安、公明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、组织人事局（工会）、光明公安分局（派出所）、公明办事处等部门组成的“深圳市金永鑫精密五金制品有限公司‘9·8’机械伤害事故调查组（以下简称调查组）”，并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。

　　一、事故单位概况

　　（一）事故单位情况

　　事故单位深圳市金永鑫精密五金制品有限公司（以下简称金永鑫公司）位于光明新区公明办事处马山头社区第七工业区108栋B，为有限责任公司，该公司成立于2010年10月27日，法定代表人为史集兴，营业执照注册号为440301105011755，公司主要经营生产五金冲压制品、五金配件、电子零配件等，目前有员工90人，公司厂房共两层，使用面积5000平方米，事故地点为厂房第二层热处理车间。

　　（二）事故设备情况

　　事故设备名称为真空退火炉（又名热处理炉），最大工作压力为0.02Mpa，制造单位为东莞市东荣机械制造有限公司，经市市场监管委光明市场监管局认定，此真空退火炉不属于特种设备。

　　事故发生后，调查组委托广东金方圆安全技术检测有限公司对事故设备真空退火炉进行了检测，并出具了设备设施勘察检测报告，结果显示：事故设备真空退火炉压力表没有定期检验，没有设置超压自动排放泄压装置；真空退火炉无安全阀，无安全连锁保护装置，存在安全隐患。

　　二、事故发生经过及应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2015年9月8日10时，深圳市金永鑫精密五金制品有限公司生产二课副课长王琼在公司二楼热处理车间做热处理实验， 10时30分，热处理炉发生爆炸，王琼躺在热处理炉的侧后方，周围都是血，热处理炉的炉盖也掉落在地上。10时33分车间管理课长戎增彬，车间组长黄福连、公司员工王琚（死者弟弟）赶到热处理车间，王琚看到王琼躺在地上，立刻拨打了120急救电话。

　　经调查，王琼作为《热处理炉作业指导书》的培训讲师，违反操作规程，在热处理炉内胆温度为62℃的情况下充装氮气（正常规程应该先充氮气再加热），充氮气时炉内压力超过0.02Mpa（最大工作压力）时仍未关闭加压开关，导致热处理炉内气压过大，发生爆炸。

　　（二）事故应急救援情况

　　10时40分，宝田医院的救护车赶到现场，救护人员立即对王琼进行抢救，10时50分许，急救医生现场宣布王琼经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及死亡原因

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者：王琼，男，29岁，广东雷州人，

　　身份证号码：440882198612132319。

　　（二）死亡原因

　　2015年9月8日，光明公安分局刑警大队在深圳市金永鑫精密五金制品有限公司对死者尸体进行体表检验，并出具了《法医学死亡证明书》（编号：2015110307），结论显示：王琼的死亡原因为排除暴力性他杀死亡。

　　四、善后工作情况

　　金永鑫公司已与死者家属达成赔偿协议，双方签订了《工伤死亡补偿协议书》。

　　五、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、死者王琼安全生产意识淡薄，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在热处理炉内胆温度过高的情况下充装氮气，且未及时关闭加压开关，热处理炉内气压过大，导致事故发生。

　　2、事故设备真空退火炉压力表没有定期检验，没有设置超压自动排放泄压装置；真空退火炉无安全阀，无安全连锁保护装置，存在安全隐患。

　　（二）间接原因

　　1、金永鑫公司未提供符合国家标准的安全设备；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　2、金永鑫公司主要负责人史集兴履行安全生产管理职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因事故设备真空退火炉本身存在缺陷，现场管理不到位，员工违章操作而引发的生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　金永鑫公司未提供符合国家标准的安全设备；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、第三十八条、第四十一条的有关规定，应对本起事故承担次要责任，建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人员

　　1、死者王琼安全生产意识淡薄，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在热处理炉内胆温度过高的情况下充装氮气，且未及时关闭加压开关，热处理炉内气压过大，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故承担主要责任，    鉴于王琼已经死亡，建议免予追究其责任。

　　2、金永鑫公司主要负责人史集兴履行安全生产管理职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故承担次要责任，建议由深圳市光明新区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　1、金永鑫公司应聘请专业机构对全厂进行安全评估，并依据评估意见和整改建议进行整改，并严格落实。

　　2、金永鑫公司应选用有资质的厂家提供的正规热处理设备，正规设备应符合国家标准或者行业标准。

　　3、金永鑫公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求，健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；应加强对从业人员进行安全教育和培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，防止同类事故再次发生。

　　深圳市金永鑫精密五金制品有限公司

　　‘9·8’机械伤害事故调查组