光明区光明街道迳口社区“9·9”高处坠落事故调查报告

　　2021年9月9日，光明区光明街道迳口社区深圳大诚诺花里摄影基地有限公司景观走廊处发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、区群团工作部、光明街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.博罗县园洲镇伟玻玻璃店（以下简称“伟玻玻璃店”)，工商注册号：441322600403651，类型：个体户，经营者：黄启越，实际经营者：黄伟望，成立日期：2011年6月28日，注册地：惠州市博罗县园洲镇园洲大道刘屋段，组成形式：个人经营。经营范围：零售玻璃。

　　2.深圳大诚诺花里摄影基地有限公司（以下简称“诺花里公司”)，法定代表人：邱全康，总经理：邱全康，统一社会信用代码：91440300MA5FMNQ592，注册地：深圳市光明区光明街道迳口社区光明种猪场40号101，成立日期：2019年6月3日，主要经营：婚纱摄影、婚礼庆典策划等。事发时未开始营业。

　　（二）事故现场情况

　　事故发生点位于诺花里公司景观走廊，景观走廊长约48米，宽度约2.72米，走廊上方设有铁制框架玻璃雨棚，雨棚上方设有空调外机。涉事人字木梯，顶部相连，展开高度2.16米，展开跨度1.32米，共6块踏板，踏板间距37厘米。事故发生时，伤者正站在第5块踏板位置，离地约2.05米。

　　（三）事故合同签订情况

　　2019年10月8日，诺花里公司与伟玻玻璃店签订了《诺花里钢化白玻、铁艺大门、白玻安装合同》，诺花里公司将诺花里摄影基地内景观走廊的钢化白玻、铁艺大门、白玻安装项目以总价220076元发包给伟玻玻璃店，伟玻玻璃店包工、包料、包安装、包维护，该安装项目已于2019年完成。

　　诺花里公司与伟玻玻璃店签订了《诺花里钢化白玻、铁艺大门、白玻安装合同》的第三款工程要求中第2点“乙方免费清洁维护白玻3次”。事故发生在伟玻玻璃店履行安装合同要求的第3次免费清洁维护白玻施工作业中。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年9月9日，伟玻玻璃店实际负责人黄伟望安排本店工人谢锦平、彭镇春、古彩能等3人到诺花里公司摄影基地负责对景观走廊的白玻雨棚进行清扫补漏。其中，工人谢锦平负责会议厅出口侧面一段，主要是对雨棚上方的玻璃缝隙进行清洁和补防水胶，对空调挂机下方的玻璃重新调整安装。16时50分许，工人谢锦平站在人字木梯上在对雨棚进行清洁维护白玻雨棚作业时，不慎从木梯上摔至地面，人侧卧着，未见出血，有呕吐。

　　经查：

　　1.事故发生时，工人谢锦平站在人字木梯上对雨棚上方进行清扫和补胶作业。事故现场地面有破损的耐候胶管3个，遮阳草帽1个；事故点玻璃雨棚上耐候胶1箱，洞口边上耐候胶管1个，木梯最下面1层踏板从中间断裂；玻璃雨棚中间留有1个尺寸1.2m×0.6m的洞口。

　　2.工人谢锦平站在人字木梯上对雨棚上方进行清扫和补胶作业过程中，未佩戴安全帽和使用安全绳，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定。

　　3.工人谢锦平使用的便携式木支架梯，本身质量较轻，不牢固，无额定载荷标识，无最高站立平面标识，在上面作业转身时，木梯处于不安全状态，随时可能侧翻和合拢，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.1.2“攀登作业设施和用具应牢固可靠”的规定。

　　4.根据玻璃雨棚离地面高度为2.92米，作业人员主要工作是在雨棚上方进行清扫和补胶，依据GB/T3608-2008《高处作业分级》第3.1条规定：“在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业属高处作业”。在全国特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，未查询到谢锦平相关信息。

　　（二）事故救援及应急处置情况

　　事故发生后，工人彭镇春拨打了120急救电话，17时15分许，120急救车到达现场，将伤者谢锦平送往中国科学院大学深圳医院东院区救治。19时许，区总值班室接区卫生健康局报告事故信息，区应急管理局、光明公安分局、光明街道办事处、社区等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故造成1人重伤。伤者谢锦平，男，26岁，广东省陆丰市人。

　　经中国科学院大学深圳医院（光明）诊断为:一、急性特重型闭合性颅脑损伤：1、双侧额颞顶硬膜下血肿；2、左额骨、顶骨骨折；3、蛛网膜下腔出血；4、脑疝；二、11、12胸椎压缩性骨折；三、第1腰椎爆裂性骨折；四、肺部感染（肺炎克雷伯杆菌esb1阳性）；五、头部伤口感染（肺炎克雷伯杆菌esb1阳性）；六、肝功能损害；七、水电解质紊乱、酸碱失衡。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)相关规定,本次事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日约1200日,超过105个工作日,属于重伤。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为55.5万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人谢锦平安全意识淡薄，进行高处作业过程中，在未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳）的情况下，违章冒险站在木梯上进行清洁维护白玻作业，不慎从木梯上摔倒，造成事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1.伟玻玻璃店未对作业工人进行高处作业的安全教育培训；未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　2.诺花里公司将安装项目发包给伟玻玻璃店后,未与伟玻玻璃店签订专门的安全生产管理协议，明确各自安全生产管理职责；未能发现伟玻玻璃店工人作业存在的安全问题，并督促整改。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区光明街道迳口社区“9·9”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）给予处理的单位和个人

　　1.伟玻玻璃店未对工人进行高处作业的安全教育培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定；未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》四十一条第二款的规定；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明街道办事处对伟玻玻璃店及其负责人进行安全生产警示约谈，依法予以警告处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　2.诺花里公司将项目发包给伟玻玻璃店后,未签订专门的安全生产管理协议,明确各自安全生产管理职责；未能发现伟玻玻璃店工人作业存在的安全问题，并督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明街道办事处对诺花里公司及其负责人进行安全生产警示约谈，依法予以警告处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　（二）其他处理建议

　　3.伟玻玻璃店工人谢锦平安全意识淡薄,未按规定佩戴劳动防护用品（安全帽、安全绳），违章冒险进行清洁维护白玻作业,应对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中重伤,建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为光明街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　（一）2020年至2021年，光明街道办事处制定了小散工程和零星作业安全生产纳管实施方案、加强作业安全监管及安全生产隐患排查整治工作等相关文件通知，组织社区工作站、网格中心、小区物业公司开展小散工程现场检查实操培训，累计备案小散工程1565项，目前在建小散工程501个，出动1522人次、892车次,检查小散工程施工现场753项次，累计发现安全隐患1085处，整改完成1077处，整改率达99.26%，严格落实园区内49处小散工程和零星作业安全，执法查处企业1家，行政处罚0.8万元。

　　（二）光明街道网格员于2021年6月巡查诺花里摄影基地，该场所正进行装修，现场醒目位置已张贴《小散工程安全生产备案回执》；光明街道网格员于9月3日进行回访，并现场与相关负责人签署了《光明街道小散工程和零星作业安全生产备案告知书》。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）诺花里公司应认真汲取本起事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,与承包单位签订专门的安全生产管理协议，并约定各自安全生产管理职责，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查,发现并消除安全隐患。

　　（二）伟玻玻璃店应认真汲取本起事故的教训，建立健全安全生产管理制度，认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训工作，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，确保安全生产。

　　（三）光明街道办事处应加强对小散工程和零星作业的安全生产监管，加大安全生产宣传教育力度，督促相关企业压实安全生产主体责任，及时消除施工作业过程中存在的生产安全事故隐患，有效防范和遏制事故发生。