光明区公明街道公明社区“8·22”触电事故调查报告

　　2021年8月22日10时许，光明区公明街道公明社区民安街39号201装修工地发生一起触电事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，区政府授权区应急管理局牵头，成立了由区住房建设局、光明公安分局、区规划土地监察局、区群团工作部、公明街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.工程发包单位：深圳欢悦文化有限公司（以下简称“欢悦文化公司”），统一社会信用代码：91440300MA5GUBNHXJ，法定代表人：郭会军，总经理：陈峰，类型：有限责任公司，成立日期：2021年6月18日，住所：深圳市光明区公明街道公明社区明安街39号201。主要经营范围：文化场馆管理服务；组织文化艺术交流活动；数字文化创意内容应用服务；文化用品设备出租；文艺创作。许可经营项目是：演出经纪；互联网信息服务；住宅室内装饰装修；歌舞娱乐活动。

　　2.工程承包单位：中安建设（深圳）有限公司（以下简称“中安建设公司”），法定代表人：杨金兴，总经理：李志伟，统一社会信用代码：91440300MA5DARBF9X，类型：有限责任公司，成立日期：2016年4月15日，住所：深圳市宝安区新安街道海旺社区宝兴路6号海纳百川总部大厦A座5层。主要经营范围：建筑工程、模板脚手架、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程等。建筑业企业资质证书资质等级：建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包二级、施工劳务不分等级、建筑工程施工总承包三级。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为深圳欢悦文化有限公司室内装修工程。2021年6月29日，业主欢悦文化公司向公明社区工作站申请小散工程备案，备案工程规模总投资为19万元，建筑施工面积为800平方米。

　　2021年6月，欢悦文化公司与中安建设公司签订了《深圳欢悦文化有限公司施工合同》，欢悦文化公司将室内装修工程项目交由中安建设公司承包，承包方式：承包方包工包料，工程内容及价格：1.轻质砖每平方120元；2.拆墙每平方130元；3.天花吊顶每平方170元；4.墙面装饰每平方185元；5.地板砖铺装每平方210元；6.水电工程每平方65元。中安建设公司授权李观兴为该工程的现场负责人，负责项目施工管理工作。

　　2021年7月3日，李观兴带领工人开始进入项目工地，进行部分拆墙作业。8月17日上午，李观兴带领林宏统、蔡亚国、王海安等工人到项目工地，蔡亚国辅助林宏统做线路敷设作业，王海安负责打墙钻孔、布线作业。事发前，李观兴安排林宏统、蔡亚国、王海安在工地进行线路敷设作业。

　　二、事故发生经过和应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年8月22日早上8时许，工人林宏统与蔡亚国在事故装修项目工地走廊处敷设线槽（不涉及带电作业），蔡亚国负责辅助林宏统作业。10时许，工人蔡亚国未穿上衣（身体上半身赤裸），戴着安全帽站立在金属材质人字梯上将敷设电线用的PVC管传送给工友林宏统。

　　蔡亚国在传送PVC管过程中，林宏统在附近听到蔡亚国大叫了一声便立即跑到蔡亚国梯子处碰了蔡亚国的身体，感觉有电流经过，林宏统立即跑到临时供电的三级电箱处切断电源。断电后，蔡亚国从梯子上摔下来了，身体侧倾着。林宏统就跑去扶住蔡亚国，现场呼救工人打120急救电话，随后现场工人将蔡亚国送医就治。

　　经查：

　　1.事发前，工人蔡亚国的作业内容是电线敷设作业（向线槽内敷线及整理线槽内电线），敷设作业的线路未接通电源，电线不带电。事故发生时，蔡亚国作业使用的梯上方线槽下方处有悬空的两根临时电源线一红一黑连同灯带。

　　2.涉事人员蔡亚国进行电线敷设作业时，赤裸上身未穿上衣，未使用劳动防护用品（工作服），上述行为违反了JGJ184-2009《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》第2.0.4强制条款“进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。”的规定。

　　3.经广东省南粤质量技术研究院对涉事项目工地的安全生产情况及事故现场进行勘验鉴定，鉴定情况如下：

　　（1）涉事物的勘验结果

　　一级电箱、二级电箱以及三级电箱内的漏电保护开关功能正常；在事故当事人（蔡亚国）作业使用的叉梯上方的灯带未有破损，但临时用电的电线有局部破损。

　　（2）现场模拟

　　涉事的作业区域相对封闭不透风，在该区域作业闷热易出汗。现场模拟人员站立在作业区域近大门侧的叉梯上徒手传送敷设电线用的PVC管（模拟事故当事人蔡亚国高处进行电线敷设作业），通电点亮的灯带、临时用电的电线（红色为L线，黑色为N线）悬空的高度与现场模拟人员的胸部基本持平，电线局部破损部位处于模拟人员的右胸位置。

　　（3）现场取样并封样带回局部破损的电线

　　通过现场对事故当事人作业使用的叉梯上方局部破损的电线进行了取样，并对局部破损的临时用电的电线进行检验检测。经查验，涉事的电线通过了强制性产品认证。

　　微观检查：使用金相光学显微镜对封样带回的两条电线进行了检查，检查结果表明：黑色电线的绝缘表层有破损，未见内部导电部件；红色电线（L线）的绝缘层已被刺穿，可见内部导电部件。

　　综上所述，封样带回的两条电线2500V电压试验合格，且为强制性产品认证获证产品，电线本身的质量是有保证的。但红色电线（L线）的绝缘层已被刺穿且可见内部导电线芯，有严重的安全隐患。

　　4.涉事工人蔡亚国触电形式分析：根据法医病理鉴定，蔡亚国的左颧面部、右胸部、右肘后侧皮肤可见黄褐色质硬斑块电流斑。结合前述分析结果蔡亚国胸前悬挂的涉事红色导线破损处带电及事发时蔡亚国的作业姿态，可以推断死者蔡亚国触电形式为：电流从其胸部流入经左颧面部流出再经与大地相连的金属导体流入大地，形成触电电流。

　　（一）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，工人立即拨打120急救电话，并将蔡亚国送至宝田医院。宝田医院急救人员立即对蔡亚国进行抢救，后经救护人员抢救无效，宣布蔡亚国死亡。

　　8月22日10时42分，公明街道总值班室接到公明派出所事故信息报告后立即核实情况，并向区总值班室报告事故信息。区应急管理局、区住房建设局、光明街道等部门接报后第一时间赶赴现场开展应急处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　一、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。蔡亚国（死者），男，54岁，汉族，广东省茂名人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所{2021}病鉴字第159号），其中法医病理学诊断：本次尸检发现死者左颧面部、右胸部、右肘后侧皮肤电流斑，鉴定意见：本例死者蔡亚国符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为155万元人民币。

　　二、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.经广东省南粤质量技术研究院对事故施工区域（工人蔡亚国站在梯子上胸前方）的涉事临时用电的红色电线进行检验检测，涉事红色电线的绝缘层已被刺穿且可见内部导电线芯，有严重的安全隐患。

　　2.工人蔡亚国赤裸上身，站立在金属梯子上进行敷设线路作业，未按规定佩戴劳动防护用品，其左颧面部、右胸部、右肘部位不慎触碰到涉事红色带电线破损处的导电线芯，造成触电事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.中安建设公司未履行事故装修项目的安全生产管理工作，未落实事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施及时消除施工作业现场存在的事故隐患；未监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。

　　2.中安建设公司现场负责人李观兴对施工现场的安全工作管理不力，对施工现场存在的工人违章作业，未使用劳动防护用品（工作服）的事故隐患未能及时制止。

　　3.欢悦文化公司以包代管，将事故装修工程交由中安建设公司承包，未对装修项目工地的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全隐患。      

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区公明街道公明社区“8·22”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　三、事故责任认定及事故责任单位和人员的处理建议

　　（一）给予行政处罚的单位和个人

　　1.中安建设公司未认真履行安全生产主体责任，对项目安全工作管理不力，施工现场存在安全隐患；未落实事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施及时消除施工作业现场存在的事故隐患；未认真监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品；对本起事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第三十八条第一款、第四十二条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）的规定对其处以行政处罚。

　　2.中安建设公司主要负责人李志伟，未认真履行安全生产管理职责；未认真督促检查项目工地安全生产工作，未及时发现并消除工人违规作业、施工作业现场存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定,对本起事故发生负有管理责任,建议由深圳市光明区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定对其进行处理。

　　3.中安建设公司现场负责人李观兴未履行安全生产管理工作，对施工现场存在的工人违章作业，未使用劳动防护用品（工作服）的事故隐患未能及时制止，对本起事故负有管理责任，其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局第15号令）第四十五条第（三）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定对其处以行政处罚。

　　4.欢悦文化公司未认真履行安全生产主体责任，未对装修项目工地的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，对本起事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）第四十六条第二款，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修正）的规定对其处以行政处罚。

　　5.欢悦文化公司主要负责人陈峰，未认真履行安全生产管理职责；未督促检查项目工地安全生产工作，及时发现并消除工人违规作业、施工作业现场存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定,对本起事故发生负有管理责任,建议由深圳市光明区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定对其进行处理。

　　（二）其他处理建议

　　6.工人蔡亚国安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品，在敷设线路作业过程中，其身体部位不慎触碰到存在安全隐患的电线，造成触电事故发生，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　四、政府部门管理情况

　　（一）区住房和建设局安全监管履职情况

　　一是开展安全生产督导检查。今年以来，区住房和建设局累计出动792人次，巡查督导住建领域小散工程387项次，累计下发整改意见表362份，控停移交单6份，行政处罚立案2宗，拟立案处罚金额共5.48万元。

　　二是每季度印发住建领域小散工程安全生产督导检查情况的通报；开展小散工程工作培训、安全生产纳管培训、小散工程综合执法培训。截至2021年11月，累计开展一线施工人员全覆盖安全教育培训28场次，覆盖社区31个，共902人参训，涉及小散工程472个。

　　（二）公明街道安全监管履职情况

　　一是印发强化小散工程纳管压实责任落实文件。建立小散工程“备案、培训、巡查、执法查处、核销”工作机制；开展安全生产专项整治工作，组织推动小散工程大排查大整治等专项整治行动。2021年已备案小散工程714项,已备案在建129项,检查小散工程2859项,排查并督促整改隐患1818处,移交执法队查处122项；2021年执法部门共出动执法人员435人次,控停小散工程122页。

　　二是事故工程检查情况：截至2021年8月,城建办对事故工程巡查5次,发现并整改隐患13处,隐患整改率100%。7月城建办对该工程进行巡查，发现施工安全隐患，因施工单位拒不整改，收回备案回执，并联合综合执法队现场控停；城建办及社区对其进行复查,安全隐患已整改,现场发回备案回执；8月城建办联合社区对该工程进行巡查，发现安全隐患立即督促现场完成整改。7月至8月,综合行政执法办对该小散工程共计巡查6次,因安全隐患问题，与城建办对作业现场控停1次。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　（一）中安建设公司及欢悦文化公司要深刻反思，全面排查安全管理中存在的薄弱环节，加强作业风险防范，采取强有力措施杜绝安全事故发生，做到以下要求：

　　1.公司所有管理人员加强学习《中华人民共和国安全生产法》及建设工程安全管理规定和施工安全技术标准规范，提高安全生产管理水平。正确认识安全生产的极端重要性，对照安全生产法律法规及责任清单认真履责。

　　2.健全作业风险管控机制，认真执行临电作业的安全管理制度，强化风险作业安全管理。加强作业现场安全管理，做好对作业人员安全培训教育工作；改善作业环境条件，切实做好施工作业现场安全生产工作。

　　（二）区住房建设局要进一步加强小散工程安全监管指导协调工作，继续加大对小散工程执法工作培训力度，增加督导检查频次，着力提升安全宣传教育工作，深入开展预防触电、高坠事故的专项行动，防范施工领域安全事故发生。

　　（三）公明街道办事处要切实加强小散工程安全管理工作。加大安全宣传教育力度，强化安全生产知识培训；增加安全巡查检查频次，开展施工领域安全生产专项检查行动，特别是易发生高处坠落、机械伤害、物体打击、触电伤害事故的；督促施工单位严格执行安全管理规定，切实落实安全措施和培训教育工作，防范安全事故发生。

　　光明区公明街道公明社区“8·22”

　　触电事故调查组