光明区凤凰街道万丰人行天桥“12·14”高处坠落重伤事故调查报告

　　2021年12月14日，深圳市光明区凤凰街道松白路万丰人行天桥处发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了由区应急管理局牵头，光明公安分局、市交通运输局光明管理局、区群团工作部、凤凰街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.承包单位：深圳市长筑路桥工程有限公司（以下简称“长筑路桥公司”），成立于1993年6月7日，统一社会信用代码：91440300192484440Q，法定代表人是万里洪，住所：深圳市宝安区新城宝民路十二区公路管理中心十七楼。一般经营项目是：承担城市道路（不含快速路）工程的施工；市政公用工程施工；公路与桥梁工程施工等等。许可经营项目是：园林绿化工程。企业资质情况为市政公用工程施工总承包二级资质和公路工程施工总承包二级资质，证书编号D244043052，有效期至2022年12月31日。有安全生产许可证，编号（粤）JZ安许证字【2020】020324延，有效期从2020年1月21日至2023年1月21日。

　　2.劳务分包单位：深圳市昌源晟劳务分包有限公司（以下简称“昌源晟公司”），成立于2015年9月9日，统一社会信用代码：91440300356466434A，法定代表人为杨洲，总经理：刘义昌，公司性质为有限责任公司，公司注册资金为6000万元人民币。一般经营项目是：建筑劳务分包；建筑机电工程，市政工程，交通设施工程的设计与施工等等。许可经营项目是：建筑装修工程，建筑工程，园林绿化工程的设计与施工；劳务派遣。企业资质情况为施工劳务资质不分等级；有安全生产许可证，编号（粤JZ）安许证字【2021】023023延，有效期从2021年7月14日至2024年7月14日。

　　3.监理单位：中交第一公路勘察设计研究院（以下简称“中交一公院”）。法定代表人：吴明先；成立日期：1996年12月19日，统一社会信用代码：916100002205333358；公司性质为有限责任公司；住所为陕西省西安市高新区科技二路63号，企业资质为工程设计综合资质甲级，经营范围包括公路、铁路、桥梁、隧道及沿线设施、交通工程、市政道路、轨道交通的勘察、设计、监理、咨询；公路养护工程施工；工程招标代理。

　　（二）万丰人行天桥情况

　　事故发生地位于光明区松白路万丰人行天桥西侧北梯。万丰人行天桥的主桥为东西走向，横跨松白路，人行天桥采用承托式结构，共有三个主桥墎，分别为西侧、中间、东侧主桥墎。人行天桥由主桥和东西两侧梯道构成，主桥面和梯道上方有由聚碳酸酯PC中空板（采光顶）覆盖的雨棚。

　　（三）事故合同签订情况

　　2021年1月20日，深圳市交通运输局光明管理局与长筑路桥公司签订了《2021年道路设施日常养护合同（光明2标）》，合同约定：合同期限自2021年1月1日至2021年12月31日，由长筑路桥公司负责承包道路设施的日常养护，具体内容为合同范围内的道路设施的路基、路面、边坡挡墙、中小桥、涵洞、沿线设施的日常巡查、日常保洁、日常保养、抢修、小修及抢险工程，项目名称是光明区道路设施日常养护2标，标段范围包括由深圳市交通运输局光明管理局管理的光明区马田、玉塘、凤凰街道范围内的所有道路设施，合同金额为66，864，560元；2021年1月28日，长筑路桥公司任命李其康为光明2标项目部项目经理。深圳市交通运输局光明管理局与长筑路桥公司签订的合同中的通用条款中有安全生产管理协议。

　　2021年12月13日，长筑路桥公司和昌源晟公司签订了《道路设施日常养护项目2021年度劳务分包合同》，由昌源晟公司负责该道路设施日常养护项目松白路万丰人行天桥的雨棚维修工程劳务工作，劳务报酬以计件单价，按照工程量进行计算。昌源晟公司与长筑路桥公司签订的合同中附件有安全生产管理协议规定，约定双方安全生产管理责任。

　　（四）项目安全管理情况

　　1.长筑路桥公司有制定安全生产责任管理制度、安全培训教育培训制度、安全检查及隐患排查治理制度、特种作业人员管理制度等，以及《安全生产标准化管理操作规程》（包括高空作业安全操作规程、劳动防护用品使用操作规程）；有对施工作业人员进行安全教育培训。

　　2.昌源晟公司在施工作业前，对万丰人行天桥的雨棚维修工程制定《施工方案》；工人进场施工都有领取安全帽、安全带等劳动保护用品，昌源晟公司提供的《安全带安全帽检查表》有检查工人安全带安全帽安全情况，《施工现场安全技术交底》有涉事班组人员签名交底记录。

　　3.中交一公院制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理实施细则安全管理制度；定期组织现场安全检查，对高处作业人员资格证进行检查；审批道路设施日常养护施工方案。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年12月14日上午9时许，昌源晟公司班组长谢有村带领工人关小凯、燕威振、李向雷、陈金祥来到万丰人行天桥进行雨棚采光顶拆除作业。其中，工人燕威振（伤者）负责拆除雨棚上的采光顶，关小凯和李向雷负责接拆下的采光顶并收集在一起；工人陈金祥和班组长谢有村负责封路和车辆疏导。

　　下午13时30分，燕威振（伤者）继续拆除主桥上方的采光顶，关小凯和李向雷继续在地面配合燕威振接拆下的采光顶。17时10分许，燕振威（伤者）在拆除天桥西侧北梯出口处上方雨棚采光顶作业过程中，踩在雨棚采光顶中空区域，采光顶因年久老化无法承重而破裂，其从雨棚上方坠落至人行梯道西侧的种植槽，后又掉落到地面受伤。

　　（二）事故现场勘查情况

　　1.事故发生时，燕威振虽有佩戴安全带，但现场作业面没有安全带可以高挂低用的固定物体。燕威振作业时未将安全带进行高挂低用。经查询，燕威振持有特种作业操作证（作业类别：高处作业）。

　　2.事故发生时，人行天桥西侧北面梯道雨棚B区域西边雨棚压条已拆下；A区域雨棚压条尚未拆除。当燕威振拆完B区域西侧上方压条后，由南向北双脚站在有龙骨支撑的雨棚采光顶上继续拆除A区域西侧上方压条，燕威振工作面临边无任何防护措施，现场防护措施不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）“4.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的要求。

　　（三）事故救援及应急处置情况

　　事故发生后，昌源晟公司现场管理人员拨打了120急救电话，并对燕威振进行安抚。12月14日17时14分，中国科学院大学深圳医院西院区接到市急救中心指令，17时14分派出救护车。医护人员到达现场后，立即对燕威振进行了初步包扎和救治，并将其送往中国科学院大学深圳医院西院区救治。2021年12月16日14时48分，凤凰街道总值班室接南凤派出所报告事故信息。12月16日16时许，区总值班室接凤凰街道报告事故信息，区交通、应急、公安、卫健等部门及辖区街道第一时间赶赴现场调查处置。

　　经调查，昌源晟公司在事发后曾第一时间报医疗救护电话及向公安机关报警，其行为上未有故意隐瞒事故的发生。但昌源晟公司在事故发生后，未按规定时间及时向安全生产监管部门报告生产安全事故，存在迟报事故行为。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　此起事故造成1人重伤。伤者燕威振，男，26岁，河南永城人。经中国科学院大学深圳医院西院区诊断：重型开放性颅脑损伤，左尺桡骨远端骨折。依据《生产安全事故统计调查制度》《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断属于重伤（损失工作日超过105日）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约为150万元人民币，主要为治疗费用以及赔偿金。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人燕威振安全意识淡薄，在雨棚采光顶上进行高处临边作业时未对周边危险因素进行安全风险辨识，未正确使用安全带做好个人安全防护，不慎从雨棚采光顶上坠落。

　　（二）间接原因

　　昌源晟公司督促、检查本单位养护工程项目的安全生产工作，未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区凤凰街道万丰人行天桥“12·14”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一） 昌源晟公司督促、检查本单位的安全生产工作不力，未认真督促从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由深圳市交通运输局光明管理局进行警示约谈并予以处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　（二） 昌源晟公司总经理刘义昌，未及时上报该起生产安全事故，迟报事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定给予其行政处罚。

　　（三） 昌源晟公司现场管理人员谢有村，对施工作业现场安全管理不力，未能发现涉事工人未正确佩戴和使用劳动防护用品问题，建议由昌源晟公司根据其公司内部管理规章制度对其进行处理，并将相关处理情况报区安委办备案。

　　（四） 长筑路桥公司对分包单位道路养护工程分包工作安全检查不力。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由深圳市交通运输局光明管理局对长筑路桥公司进行警示约谈并予以处理，将相关处理情况报区安委办备案。

　　（五） 工人燕威振安全意识淡薄，在高处作业时未对周边危险因素进行安全风险辨识，未正确使用安全带做好安全防护，应对事故发生负直接责任，鉴于其在本次事故中重伤，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市交通运输局光明管理局，安全监督管理情况具体如下：

　　一是定期召开工作会议，传达部署安全生产工作。局长办公会议专题分析研究、安排部署安全生产工作；2021年4月27日、12月3日召开安全生产工作会议，全面部署辖区交通运输行业安全生产工作；召开养护工程例会6次，对各养护企业提出安全生产工作要求，严防安全事故的发生。

　　二是持续开展安全检查。每周对养护企业和养护项目开展安全检查，发现隐患问题及时督查整改。2021年共出动1068人次，检查476次，发现一般安全隐患问题778处，均已落实整改。

　　三是开展专题教育培训。2021年共组织养护企业开展独立巡查专项培训、道路设施养护标准化培训等教育培训5场，参加人员150人次。

　　四是严格追究违约行为。2021年针对检查发现养护企业存在道路日常保养保洁不及时、交通路段隐患未及时消除、质量不达标、施工现场管理不规范等行为，对养护企业长筑公司共计处罚3起，对技术服务单位处罚1起。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）长筑路桥公司要对分包单位道路养护工程分包情况、安全生产协议履行情况进行经常性检查，严禁“以包代管”，严格督促分包单位按照施工方案施工，加强施工现场安全管理，规范工序和作业流程，强化对高处作业等危险作业项目的安全管理，严格落实施工现场隐患排查治理工作。

　　（二）昌源晟公司应认真汲取本起事故的教训，严格落实安全生产主体责任。加强对作业现场的安全监管，认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品，提高工人的安全意识和业务操作技能；公司主要负责人应当切实履行安全生产管理职责，认真督促和检查本单位安全生产管理工作，采取安全管理措施及时发现事故现场存在的安全隐患并予以整改，确保安全生产。

　　（三）中交一公院要严格落实对承接项目的监理责任，针对道路养护工程切实做好施工现场监护和重要工序、关键环节的旁站监理，监理现场施工人员的作业行为，保证各项安全措施的执行和落实。

　　（四）深圳市交通运输局光明管理局应加强道路施工养护作业的安全生产管理工作，严格落实安全生产主体责任；协调各参建单位及时做好隐患排查治理工作；加大安全生产宣传教育力度，督促相关企业压实安全生产主体责任，及时消除施工作业过程中存在的生产安全事故隐患，有效防范和遏制事故发生。