光明区凤凰街道招商局光明科技园项目工地“12·19”高坠死亡事故调查报告

　　2021年12月19日9时许，在凤凰街道凤凰社区招商局光明科技园C地块一期项目工地一号楼12层，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，光明区人民政府授权区应急管理局牵头，成立由市住房建设局、区住房建设局、光明公安分局、区群团工作部、凤凰街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委介入，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.建设单位：招商局光明科技园有限公司（以下简称“招商局科技园”），法定代表人：齐子元，统一社会信用代码：914403007675530302，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：2004年09月22日，住所：深圳市光明新区光明街道观光路3009号招商局光明科技园，主要经营范围：房地产开发，物业管理等。

　　2.监理单位：深圳市赛格监理有限公司，统一社会信用代码是91440300192326629B，法定代表人：李方文，注册地址：深圳市福田区华强北街道华强北路赛格科技工业园7号楼，经营范围：建设监理业务，工程建设技术咨询。建筑业企业资质证书资质等级：房屋建筑工程监理甲级，证书编号E144011033，有效期至2024年8月23日。

　　3.幕墙施工单位：深圳市利安建筑技术有限公司（以下简称“利安建筑公司”），法定代表人：孙光明，统一社会信用代码：91440300672973868W，住所：深圳市南山区西丽中山园路1001号的TCL科学园内的E1栋2层B2型202-2号，经营范围：建筑钢结构工程、金属屋面及围护系统、建筑幕墙等等。建筑业企业资质证书资质等级：建筑幕墙工程专业承包壹级，证书编号D244158767。已取得安全生产许可证，编号（粤）JZ安许证字[2020]025214延，有效期从2020年12月22日至2023年12月22日。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为招商局智慧园一期门窗与幕墙工程。

　　2020年2月19日，深圳市住建局对招商局光明科技园C地块一期施工总承包工程发放《建筑工程施工许可证》。

　　2020年4月，招商局科技园与利安建筑公司签订了《建筑工程施工合同》，招商局科技园将招商局智慧园一期门窗与幕墙工程专业发包给利安建筑公司，约定施工内容包括室外幕墙安装全部工程以及各层的百叶、防火窗及防护栏杆安装、外墙门窗和阳台玻璃栏板等安装工程，承包方式：大包干（包工包料），工程规模及价格：总建筑面积约117815.58平方米，共5栋，合同金额约为2926.01万。该施工合同的附件12为《安全文明施工管理协议》，约定了双方的安全生产管理责任。利安建筑公司于2020年11月15日任命及授权张海岩为项目经理，负责项目实施和管理；招商局科技园于2020年7月任命何成建为C地块一期项目负责人，负责该项目工程建设相关工作。

　　2021年4月6日，利安建筑公司将招商局智慧园一期铝合金门窗工程交由雷三友班组包干负责。2021年5月10日，工人沈永华及其妻子陈敏通过朋友介绍来到项目工地，在雷三友班组做事，利安建筑公司与工人陈敏、沈永华签了深圳市劳动合同。其中，工人沈永华负责门窗安装工作；陈敏系工地杂工，负责工地楼层杂活，打扫工地楼层卫生、清理建筑垃圾。工人沈永华及其妻子陈敏二人的工作任务是班组负责人雷三友安排的，事发前陈敏协助其丈夫沈永华做安装幕墙窗户工作。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年12月19日早上7点，工人沈永华及其妻子陈敏（死者）到招商局智慧园工地一号楼，在12层进行安装窗户作业，主要工作内容是在12层楼安装窗户锁片（锁链螺丝），12层共有76个窗户。直至事发前，工人沈永华及其妻子陈敏安装了50多个锁片。

　　上午9时许，工人陈敏站在自制木板凳上在北面从左数第5个窗户安装锁片，工人沈永华在北面从左数第4个窗户安装锁片。因涉事第5个窗户是向外打开的，且2个侧面风撑未固定在窗框上，工人陈敏需要将窗户回拉才能安装风撑限位器和锁片。期间，陈敏（身高约1.5米）站在自制木板凳上回拉涉事窗户时，不慎从该窗户与窗台之间的洞口坠入地面，当场死亡。

　　（二）事故现场勘查情况

　　1.事故发生处位于招商局光明科技园C地块工地1号楼第12层，楼板面水平标高50.7米。事故发生区域留1张木制板凳（高0.54米、长1.1米），1个倒置铁桶，2个电钻。涉事窗户下框上遗留有4片未安装的锁片，窗外幕墙上掉落有3颗螺丝钉，玻璃内侧上有多处痕迹（如手抓痕）。

　　2.涉事窗户（5#）内有防护栏杆，离楼板面1.2米，窗户洞口短边为1.15米、长边为1.5米，窗户下框离楼板面1.38米。现场测量5#窗户推开至窗户下框最大跨度为60厘米，旁边4#窗户安装限位器后的玻璃推开至下框最大跨度为30厘米。5#窗、6#窗风撑的下部限位器均未安装固定，同一侧其它窗户均有安装，涉事5#窗户开启的玻璃与下框形成的洞口。

　　3.楼板面水平标高50.7米，属于高处作业。事发时，涉事工人陈敏踩在木板凳上，在未佩戴和使用安全防护用品、用具的情况下进行高处作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.5条规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

　　（三）事故救援情况

　　2021年12月19日9时30分许，凤凰街道总值班室接到关于本起事故的信息报告，该值班室立即核实情况并向区总值班室报告事故信息。10时许，光明公安分局、区应急管理局、凤凰街道等部门第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者陈敏，女，汉族，43岁，系云南省富源县人。

　　光明公安分局结合广东康怡司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》，认定：陈敏符合高坠伤死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721-1986的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币185万元，主要为赔偿费用。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　陈敏安全意识淡薄，在安装门窗作业过程中未对高处作业危险因素进行安全风险辨识，未使用安全防护用品，未做好个人安全防护，违章冒险作业，不慎坠落，导致此次事故发生。

　　(二)间接原因

　　利安建筑公司对高处作业的危险因素风险辨识不够，对高处作业采取的安全防护措施不到位；未能落实事故隐患排查工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人未使用安全劳动防护用品、违章冒险作业的事故隐患。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组认定，光明区凤凰街道招商局光明科技园项目工地“12·19”高坠死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　1.招商局科技园作为建设单位，对利安建筑公司的幕墙安装工程安全生产工作管理、监督不力，对利安建筑公司门窗和幕墙安装项目施工现场安全检查工作不认真，未对工程施工主要风险和安全施工情况开展针对性检查。建议由深圳市光明区住房和建设局依据《中华人民共和国安全生产法》及建设工程有关规定对招商局科技园以及项目负责人依法处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　2.利安建筑公司未履行安全生产管理职责，对高处作业的危险因素风险辨识不够，对高处作业采取的安全防护措施不到位；未能落实事故隐患排查工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人未使用安全劳动防护用品、违章冒险的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项给予行政处罚。

　　3.利安建筑公司负责人张海岩，未落实本单位隐患排查治理工作，未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

　　4.利安建筑公司班组负责人雷三友，对施工作业现场安全管理不力，未能发现涉事工人未正确佩戴和使用劳动防护用品问题，建议由利安建筑公司根据其公司内部管理规章制度给予处理。

　　5.工人陈敏安全意识淡薄，高处作业过程中未使用劳动防护用品，违章冒险作业，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门管理情况

　　（一）深圳市住房和建设局下属单位深圳市建筑工程质量安全监督总站安全监管情况

　　2021年11月26日，招商局光明科技园C地块一期项目建设单位招商局科技园向深圳市建筑工程质量安全监督总站申请办理终止施工安全监督手续。2021年11月29日，深圳市建筑工程质量安全监督总站向招商局光明科技园有限公司发放终止施工安全监督告知书，终止对该工程的施工安全监督。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质[2014]154号），深圳市建筑工程质量安全监督总站已按照工程项目监督工作计划履行了监督职责。

　　（二）光明区住房和建设局安全监管履职情况

　　根据《深圳市建筑施工百日攻坚整治行动工作方案》要求，区住房建设局开展在建建筑施工领域安全生产百日攻坚整治行动，自2021年9月17日启动百日攻坚以来，区住房建设局共出动197人次，检查99项次，发现安全隐患550余处，整改完成451处，整改率82%。

　　光明区住房建设局委托第三方专业机构对辖区市管工地进行安全生产巡查检查，截至目前，累计出动596人次，巡查市管项目303项次，发现隐患2157条，整改隐患1807条，并形成巡查检查报告，将未整改隐患上报市住房建设局督促整改闭合。经调查，暂未发现光明区住房建设局和个人存在履职不到位的情况。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）利安建筑公司应吸取本起事故的深刻教训，认真履行安全生产管理职责。严格督促从业人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人；认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时制止违规冒险作业；进一步提高作业人员高处作业的安全意识，落实对工人的安全教育培训；安排专门人员对高处等危险作业进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；严格审查分包单位资质，不得将工程项目发包给不具备安全生产条件和安全资质的单位和个人。

　　（二）招商局科技园应吸取此次事故的教训，加强对施

　　工现场的管理，督促工程项目参建单位落实安全生产责任；加强对施工过程的检查，发现隐患及时消除，发现违章及时制止。

　　（三）项目监理单位要严格落实监理责任，针对幕墙门窗安装工程切实做好施工现场监护、关键环节的旁站监理，监理现场施工作业，保证各项安全措施的执行和落实。

　　（四）市、区住房建设部门应吸取此次事故的教训，完善在建工程的安全监督管理衔接机制，扫盲区、堵漏洞。督促在建项目参建各方单位落实安全生产主体责任，明确建筑施工的安全生产监管职责，防止工程项目建设与监管脱节；要加强日常巡查工作，对发现未进行施工安全防护措施报备手续的工程项目及时移交有关部门处理。