光明区玉塘街道喜德盛碳纤有限公司“6·19”高处坠落事故调查报告

　　2022年6月19日8时许，光明区玉塘街道深圳市喜德盛碳纤科技有限公司6#厂房一楼，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，成立了区应急管理局牵头，光明公安分局、区群团工作部、区住房建设局、玉塘街道办事处为成员单位的事故调查组，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.发包单位：深圳市喜德盛碳纤科技有限公司（以下简称“喜德盛碳纤公司”），公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300779884937F，法定代表人：谭伟坤，兼任总经理职务，注册地址：深圳市光明新区公明办事处玉律社区第五工业区22号。主要经营范围：碳纤维产品、复合材料产品、自行车零部件、健身器材、运动器材、其它体育用品的研发、生产和销售。

　　2.施工单位：深圳市源祝建筑维修有限公司（以下简称：“源祝公司”），公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5GLKRYXL，法定代表人：康祝平，注册地址：深圳市宝安区沙井街道坣岗社区岗头路22号114。主要经营范围：建筑工程施工、装饰、装修等。

　　3.分包单位：深圳市宝安区兴旺不锈钢门窗店（以下简称：“兴旺门窗店”），类型：个体工商户，统一社会信用代码：92440300MA5GWGH822，经营者：杨玄根，经营场所：深圳市宝安区松岗街道红星社区温屋东一巷5号102，主要经营范围：不锈钢防盗窗、铝合金门窗、塑钢门窗、雨棚等。

　　（二）事故发生区域有关情况

　　发生事故地点位于深圳市光明区玉塘街道玉律社区第五工业区22号深圳市喜德盛碳纤科技有限公司6#厂房，6#厂房共4层，每层建筑面积1600㎡。发生事故位于6#楼1楼A2摆放车间，该摆放车间面积约80㎡。外墙窗户分上下两层，由于老化破损需要更换。

　　（三）工程发包情况

　　2022年6月17日，喜德盛碳纤公司与源祝公司签订了《装修合同书》，约定了工程价款是1800元，由源祝公司公司负责德盛碳纤科技有限公司6#厂房一楼的窗户维修项目，包拆包换，同时签订《安全施工协议书》，约定了安全施工措施。

　　随后，源祝公司负责人康志平，将该窗户维修项目口头分包给了兴旺门窗店，由兴旺门窗店经营者杨玄根负责新窗户的制作和安装工作，口头约定一平方230元，大约有6平方左右。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年6月19日，早上7点40分许，源祝公司的工人申太龙、兴旺门窗店经营者杨玄根通过人字梯爬上吊顶，拆除喜德盛厂房一楼的旧玻璃窗。当申太龙踩在第二块岩棉板，杨玄根踩在第二块跟第三块岩棉板接缝处时，突然两块岩棉板不受力直接塌陷掉到地面，杨玄根也随之摔落下去。源祝公司负责人康志平接到消息后，安排人员将杨玄根送往深圳市中西医结合医院进行检查治疗。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，光明公安分局、区应急管理局、玉塘街道办等部门接报事故信息后第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　（三）事故现场有关勘查情况

　　1.经勘查，吊顶岩棉板以及掉下来的两块岩棉板有明显的鞋印，经过鞋底比对，有杨玄根、申太龙的鞋印，墙边放有高2.14米的金属人字梯，为工人上下吊顶使用。

　　2.吊顶下边沿离室内地面高度约2.83米，吊顶留下的洞口长3.3米，宽2.15米。依据GB/T 3608-2008《高处作业分级》第3.1条规定：在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业属高处作业。涉及高处作业，杨玄根作为高处作业人员，未取得相应特种作业操作证。

　　3.吊顶材质为岩棉板，属于轻质型材，掉下来的两块岩棉板均为长2.15米，宽1.65米，厚度0.05米。涉事作业工人在事故吊顶行走不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 5.2.8 在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人受伤。杨玄根，男，33岁，江西南昌人，已于2022年7月8日伤愈出院。

　　经深圳市中西医结合医院诊断为:一、头部内伤，瘀阻脑络；二、急性重型闭合性颅脑损伤：左侧额颞部硬膜外血肿、左侧颞叶脑挫裂伤并脑内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、左侧颧弓和左侧颞骨骨折、左侧额颞部头皮软组织擦挫伤；三、左肩胛骨骨折；四、左侧锁骨远段骨折；五、吸入性肺炎。

　　依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)相关规定,本次事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日,属于重伤。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，截至2022年9月22日，核定事故造成直接经济损失约为6.5万元人民币，主要为治疗、误工费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　杨玄根安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、未采取任何安全防护措施下违规踩在轻质吊顶上作业，因吊顶承重不足，导致其坠落地面受伤。

　　（二）间接原因

　　源祝公司未认真履行安全生产管理职责，未对施工作业人员进行安全教育培训和技术交底，未在事故作业现场安排安全管理人员进行安全管理，确保安全措施落实。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区玉塘街道喜德盛碳纤有限公司“6·19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　1.源祝公司未落实安全生产主体责任，对工人维修窗户作业隐患排查治理不到位；未对施工作业人员进行安全生产教育和培训，保证工人具备必要安全生产知识；未在事故作业现场安排安全管理人员进行安全管理，确保安全措施落实，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定。但根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由深圳市光明区住房和建设局依据《中华人民共和国安全生产法》及建设工程有关规定对源祝公司及其负责人康志平依法处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　2.兴旺门窗店经营者杨玄根安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、未采取任何安全防护措施下违规踩在轻质吊顶上作业，造成事故发生，应对事故发生负直接责任，建议由玉塘街道办对其给予批评教育，并进行警示约谈。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为玉塘街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　2021年6月至2022年6月，玉塘街道办事处共开展工地安全生产检查19次，通过检查政府投资工程、城中村小散工程、住宅区装修小散工程等项目，督促建设单位、施工单位履行安全生产责任。玉塘街道办事处开展辖区内小散工程日常巡查，在社区建立备案窗口，完善小散工程“安全生产备案，日常安全巡查，组织执法查处”的工作流程，强化“链条式”管理。2021年6月以来，共审核通过小散工程备案申请680个，累计出动6578人次，巡查3193项次，累计下发《整改通知书》914份，共召开小散工程安全培训会85次。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）源祝公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止安全事故发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，落实公司安全生产管理制度；加强对从业人员的岗前安全教育和培训，提高工人安全意识；加强对安全生产作业的现场监督检查，发现事故隐患及时整改；严格督促作业人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　2.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

　　（二）喜德盛碳纤公司以此为戒，认真落实企业安全主体责任，加强自身的安全生产监管，对厂房维修等类似工程，要安排专门人员对高处作业等危险作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，严格落实对外来人员的安全教育和培训工作，提高安全生产意识，有效防范和遏制事故发生。

　　（三）区住房建设局应督促建筑业企业严格落实建筑施工领域安全生产主体责任，加强对建设单位、施工单位、监理单位等建筑业企业安全生产管理。督促建筑业企业建立健全安全生产管理制度，将安全生产管理制度和要求与新《安全生产法》有效衔接，不断完善风险隐患双重预防机制。

　　（四）玉塘街道应加强对零星作业的安全生产监管，加大小散工程和零星作业的安全生产宣传教育力度，督促相关企业压实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，有效防范和遏制事故发生。