光明区“11·9”凤凰街道光明凤凰广场项目工地物体打击事故调查报告

　　2022年11月9日10时许，光明区凤凰街道光明凤凰广场项目工地发生一起物体打击事故，造成2人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任调查组组长，区应急管理局主要领导和分管领导担任副组长，市住房建设局、光明公安分局、区住房建设局、区应急管理局、区群团工作部、凤凰街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市光明区科创中心投资有限公司（以下简称光明科创公司），法定代表人为郑建民，统一社会信用代码：91440300MA5ECX3973，类型：有限责任公司，成立日期：2017年2月27日，住所：深圳市光明区玉塘街道田寮社区科联路与同仁路交汇处科润大厦A1809，经营范围：房地产开发等。

　　2.监理单位：深圳市特发工程管理有限责任公司（以下简称特发公司），法定代表人为许实，统一社会信用代码：91440300192260957A，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：1994年3月14日，住所：深圳市福田区莲花街道狮岭社区红荔西路7058号市政大厦六层601室，经营范围：承担一般工业与民用建筑工程、高耸构筑工程和住宅小区工程的建设监理业务，上述建筑工程的楼层、跨度、高度和建筑面积不受限制等。资质与等级：工程监理房屋建筑工程监理甲级、工程监理市政公用工程监理甲级等。

　　3.施工总承包单位：中铁建工集团有限公司（以下简称中铁建工公司），法定代表人为王玉生，统一社会信用代码：91110000710921189P，类型：有限责任公司（法人独资），成立日期：1990年5月25日，住所：北京市丰台区南四环西路128号诺德中心1号楼，经营范围：建筑工程施工总承包、铁路工程施工总承包等。资质与等级：建筑工程施工总承包特级。

　　4.专业分包单位：中铁建工集团装饰工程有限公司（以下简称中铁建工装饰公司），法定代表人为寇建华，统一社会信用代码：91110106108221972K，类型：有限责任公司，成立日期：1989年5月29日，住所：北京市丰台区南四环西路188号十区19号楼，经营范围：建筑工程施工总承包，建筑机电安装工程专业承包等。资质与等级：建筑机电安装工程专业承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、电子与智能化工程专业承包贰级。

　　5.劳务分包单位：深圳广源建筑劳务有限公司（以下简称广源劳务公司），法定代表人为周振华，统一社会信用代码：91440300MA5DRCP238，类型：有限责任公司，成立日期：2016年12月27日，住所：深圳市罗湖区莲塘街道鹏兴社区鹏兴路2号鹏基工业区709栋四层401V，经营范围：建筑工程劳务承包。资质与等级：施工劳务不分等级。

　　（二）事故工程概况

　　涉事工程名称为光明凤凰广场工程，2020年8月27日取得了由深圳市住房和建设局颁发的建筑施工许可证，建设地点位于光明区创投路与凤举路交汇处北侧，其中事故发生地为该项目主体楼2栋23层强电井及电梯厅电缆敷设施工工地。

　　光明凤凰广场项目为深圳市住房和建设局报建工程，工程建设单位为光明科创公司，总承包方为中铁建工公司，监理方为特发公司。

　　2020年7月28日，光明科创公司与中铁建工公司签订《深圳市建设工程施工（单价）合同》，将该项目：1、主体结构工程；2、建筑装饰装修工程；3、公共区域精装修工程；4、建筑给水排水；5、供暖、通风、空调工程；6、建筑电气工程等（事故项目属于建筑电气工程的施工范围）发包给中铁建工公司，并在该合同第四部分补充条款的附件11中约定了安全生产管理协议。

　　2022年3月7日，中铁建工公司与中铁建工装饰公司签订《光明凤凰广场电气工程建设工程专业分包合同》，将光明凤凰广场2栋及3栋电气工程设计图纸范围内除现场已施工完成的预留预埋、桥架、照明设施外的电线电缆采购安装、配电箱采购安装、母线槽采购安装等电气工程施工，以及深化设计、施工、调试及验收等相关工程专业分包给中铁建工装饰公司，并在该合同附件8中约定了安全生产管理协议。中铁建工装饰公司任命董江为项目负责人。

　　2022年3月18日，中铁建工装饰公司与广源劳务公司签订《光明凤凰广场电气工程建设工程劳务分包合同》，将光明凤凰广场2栋、3栋电气安装工程劳务内容发包给广源劳务公司，并在该合同附件2中约定了安全生产管理协议。广源劳务公司任命高国友为现场负责人并兼电缆敷设班组长。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年11月9日，广源劳务公司电缆敷设作业班组10人在光明凤凰广场项目2栋进行竖井电缆牵引提升作业。其中：2名工人（彭国忠和杨世斌）在负1层，2名工人（杨斌和宴宏）在32层，6名工人（刘春国、王春梅、余学能、李林辉、潘达原、何光彬）在23层。23层的工人中1人负责电井内电缆与钢丝绳绑扎点拆除，1人负责电井内电缆理顺工作，4人负责管井外电缆理顺盘整工作。

　　事故发生地为光明凤凰广场项目2栋23层，引发事故的电缆为2栋22层变配电房至屋面2-WDAP1配电箱使用的电缆。该电缆敷设作业分两步组织，第一步将电缆从地下室负1层提升至屋面，事发前电缆已到达预定部位，23层至屋面段电缆已经绑扎固定。

　　事故发生在第二步提升过程中，工人拟将23层以下剩余部分电缆全部提升至23层楼面并临时盘存，然后再向位于22层顶部的桥架内敷设。该次提升采用多次盘线施工方法（在17层将绞磨机钢丝绳与电缆进行绑扎连接，边提升边在23层盘整，绑扎受力段提升至23楼后，对电缆进行临时固定；解开绑扎点，再次下放钢丝绳到17层。重复上述工序，直至本次电缆提升工作结束）。

　　7时30分许，作业开始，电缆敷设作业班组成员何光彬与工友分别将要提升的17-21层电缆用铁丝绑扎固定后，何光彬、王春梅、刘春国等6人开始在23层进行电缆提升和盘整作业（何光彬在23层强电竖井内负责解开绑扎电缆与绞磨机钢丝绳的铁丝，顺直电缆不发生卡滞，确保电缆连续提升。王春梅和刘春国及另外3名工人，负责在23层强电竖井外的电梯厅对提升上来的电缆进行盘整作业），作业一直持续到10时许，18-22层电缆陆续提升到23层，绑扎电缆与钢丝绳的铁丝经依次解绑后，电梯厅内已经盘整好的电缆有20多米长。

　　10时10分许，用铁丝绑扎固定的绞磨机钢丝绳绳头受力端和17层电缆在绞磨机钢丝绳的牵引下，提升至23层强电竖井，当时牵引钢丝绳绳头距离23层地面上方的垂直距离约为0.8米，何光彬用对讲机通知32层绞磨机操作员杨斌停止绞磨机运行并要在23层电梯厅作业的潘达原用钢管将提升上来的电缆固定在强电竖井门框上，以防止电缆下滑，因事先未准备好钢管，潘达原便去23层其他房间找钢管，刘春国则进入23层强电竖井内用双手拉住电缆、用脚踩住电缆，王春梅在强电竖井门口用手拉住电缆，二人均处于有可能发生物体（电缆）打击事故的不安全位置，工友余学能、李林辉也在电梯厅拉住电缆，防止盘整好的电缆下滑。

　　10时30分左右，因绑扎18-21层电缆和钢丝绳的铁丝已全部拆除，电缆的全部重量施加在绑扎钢丝绳受力端和17层电缆的部分铁丝上，绑扎钢丝绳头和17层电缆的铁丝超过本身负荷极限突然全部脱开，失去铁丝绑扎的电缆经23层强电竖井电缆桥架与地面的洞口快速下滑，同时牵动23层电梯厅已盘整好的电缆向强电竖井快速滑动，快速下滑的电缆击中处于不安全位置作业的王春梅和刘春国，物体打击事故发生。

　　事故调查组聘请了具有相关资质的技术机构对事故现场进行了勘查及检测：

　　1.经现场勘查测量，光明凤凰广场项目2栋23层强电竖井层高为4.3米，该强电竖井长为3.0米，宽为2.0米；强电竖井西墙面上纵向布置有电缆桥架（电缆桥架宽为0.40米，深为0.10米）,电缆桥架内敷设有多根各自用铁丝捆扎固定的聚氯乙稀护套电缆，电缆桥架与强电竖井南墙水平距离为0.20m；电缆桥架纵向穿过设置在强电竖井西南角地面的洞口（电缆桥架穿墙洞口长为0.75米，宽为0.30米），该洞口去除电缆桥架部分有约长为0.75米，宽为0.2米的孔洞。23层强电竖井电缆桥架内有多根电缆各自用铁丝绑扎在电缆桥架内横向设置的白色塑料导管上，22层电缆桥架内（距离23层强电竖井地面1.2米处）掉落有一个与绑扎电缆用铁丝形状和规格相同的铁丝。

　　2.事发当天王春梅和刘春国所在水电班组有2名工友被安排到负一层负责电缆放线作业，将位于负一层电梯厅地面的电缆（该电缆与从23层滑落的电缆为同一条电缆，电缆的规格为3×120mm+2×70mm，型号为WDZA-YJY-3×120+2×70，总长度约220米，重量约500kg）送入强电竖井内的电缆桥架。事发时，该电缆在23层电梯厅已盘整好部分约有20米长，经电缆桥架与强电竖井地面的洞口一直滑落到负一层强电竖井内。

　　3.事发前，2栋强电竖井正在进行22层配电房至2栋屋面消防排烟机线路电缆敷设（因22层不便于对提升的电缆进行盘整作业，因此将电缆提升至23层后再敷设至22层配电房），作业人员通过32层绞磨机牵引钢丝绳，先将要提升的电缆一端（电缆另一端在负一层电梯厅内，电缆为整根连续电缆未截断）牵引至32层，然后将23-32层电缆依次用铁丝绑扎在横向设置在电缆桥架内的白色塑料导管上，再将绞磨机钢丝绳头受力端通过电缆桥架垂至17层，将17-21层电缆用铁丝分别绑扎固定后（17层电缆采用铁丝与绞磨机钢丝绳头受力端绑扎在一起），在绞磨机钢丝绳的牵引下，将电缆逐段提升至23层，在23层强电竖井内作业的何光彬依次将绑扎电缆与钢丝绳的铁丝拆除，同时水电班组其他5人在23层电梯厅内对提升的电缆进行盘整作业。整个作业过程中用铁丝绑扎在钢丝绳上的电缆保持连续提升，直到用铁丝绑扎在一起的绞磨机钢丝绳头受力端和17层电缆提升至23层强电竖井内，绞磨机停止运行。在整个作业过程中，提升到强电竖井内的电缆和电梯厅内进行盘整的电缆均未采取任何防下滑措施。23层强电竖井内电缆提升作业和23层电梯厅内的电缆盘整作业过程中安全防护措施缺失。

　　4.滑落的电缆在提升的过程中始终为一根完整的电缆，未按照中铁建工装饰公司编制的电缆敷设施工方案（以下简称施工方案）1.2.1竖向电缆敷设施工工艺一节,第（2）施工步骤a施工准备：计算电缆使用长度，使用液压钳将电缆截断。17-21层电缆经分段绑扎后，采用连续提升方式，在23层对绑扎电缆和钢丝绳的铁丝进行分段拆解。在电缆提升过程中绞磨机钢丝绳牵引力未发生变化（分布在未拆除的铁丝上电缆总重量也未发生变化），随着绑扎电缆和钢丝绳的铁丝逐渐拆除，绑扎电缆与钢丝绳的铁丝数量逐渐减少，分布在每股未拆除铁丝上的重量逐渐增加，当用铁丝绑扎的17层电缆和钢丝绳受力端提升到23层强电竖井时（32层绞磨机停止运行），电缆的重量全部施加在绑扎17层电缆和钢丝绳头受力端的部分铁丝上。事发时，电缆的全部重量施加在绑扎钢丝绳头和17层电缆的铁丝上，铁丝因超过本身负荷极限全部脱开。

　　5.当17层电缆（用铁丝与绞磨机钢丝绳头受力端绑扎在一起的电缆）提升到23层强电竖井内时（32层绞磨机停止运行），刘春国进到23层强电竖井内，用手握住，用脚踩住电缆，准备用铁丝将钢管固定在电缆桥架上，再用铁丝将电缆固定在钢管上，防止电缆下滑。王春梅站在23层强电竖井门槛外用手握住电缆，刘春国和王春梅作业位置处于电缆有可能发生滑落，发生物体（电缆）打击的范围内。事发时，王春梅和刘春国作业时处于易受到电缆滑落打击的不安全位置。

　　6.中铁建工装饰公司依据中铁建工公司的光明凤凰广场施工总承包工程施工组织设计编制了施工方案并向中铁建工集团有限公司备案。施工方案中1.2.1竖向电缆敷设施工工艺一节第2施工步骤b）电缆多次盘线施工方法：电缆无法一次牵引到位时，采用钢丝绳与电缆绑扎固定后通过绞磨机牵引提升。方案中清楚描述了电缆提升时受力稳固段及导引顺直段两段绑扎的方法（受力稳固段长度应为1.4米，总绑扎数量为6扣，依次绑扎从钢丝绳根部向上算为0米、0.1米、0.2米、0.6米、1.0米、1.4米。为确保受理稳固段连接牢靠，钢丝绳底部编织成绳套，长度不得小于0.2米，插接股绳应拉紧，凸出部分应平整。最下方三个固定点采用四股12#铁丝，穿入钢丝绳套将电缆与钢丝绳绑扎牢固，受力稳固段剩余三个固定点采用两股12#铁丝，将钢丝绳与电缆绑扎牢固）、人员的配备要求、当拆除到受力稳固段时竖井电缆临时固定的方法等相关内容，但施工班组并未严格按照该施工方案的要求对该受力稳固段进行捆扎，也未在钢丝绳底部编制绳套，在拆除受力稳固段时亦没有及时对电缆进行临时固定。

　　7.中铁建工装饰公司施工方案中明确了“电缆提升过程中采用对讲机进行沟通，待提升至盘线楼层时需将导引顺直段绑扎铁丝逐一拆除，并将牵引出的电缆人工理顺至指定地点，当拆除到受力稳固段时，停止提升，进行竖井电缆临时固定”。经现场勘查，事发时绞磨机钢丝绳头位于23层强电竖井地面上方约0.8m处，事发前何光彬和工友用铁丝固定的钢丝绳受力稳固段长度约为2.5m，如果作业人员未对受力稳固段绑扎铁丝进行拆除，绞磨机钢丝绳头不需要提升至23层，应分布在23层以下楼层强电竖井内。又根据施工方案中“受力稳固段绑扎铁丝每股最小受力为184.6Kg”，事发时电缆如果受力稳固段绑扎铁丝未被拆除，可以承受负1层至23层强电竖井内电缆（大约500Kg重量）。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即呼救并拨打了120急救电话，并将已处于昏迷状态的王春梅及刘春国先后背往工地大门等待救援，约10时40分，到达了工地大门口。120急救车到达到工地现场后，120医护人员立即采取急救措施，后经120医护人员现场确认，王春梅、刘春国经抢救无效宣告死亡。

　　11时20分许，区总值班室接光明公安分局报送事故信息，市住房建设局、区应急管理局、南凤派出所、凤凰街道办事处等部门第一时间赶赴现场并介入处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成2人死亡。死者王春梅，女，56岁，河南省内黄县人。死者刘春国，男，50岁，四川省武胜县人。

　　广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2022]病鉴意字第158号）的鉴定意见为：王春梅符合胸部闭合性损伤导致胸主动脉横断大失血死亡。

　　广东康怡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2022]病鉴意字第157号）的鉴定意见为：刘春国符合胸部闭合性损伤导致下腔静脉破裂大失血死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币385万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.广源劳务公司项目负责人高国友履行安全生产管理职责不到位，未及时制止和纠正施工班组在作业过程中存在的违规作业行为；未及时发现并消除作业前未计算电缆使用长度，使用液压钳将电缆截断、电缆受力稳固段工人未严格按照施工方案绑扎、作业人员在拆除钢丝绳导引顺直段和部分受力稳固段以及在电缆盘线过程中均未采取电缆固定措施、施工工人在作业过程中未站在正确作业位置等多处安全隐患。

　　2.施工工人安全意识淡薄，违反施工方案的要求，在敷设电缆时，站在电缆弯曲半径内侧作业，钢丝绳受力稳固段剩余铁丝超过负荷极限脱开后，未采取任何固定措施的强电竖井电缆快速下坠并牵动电梯内已盘线好的电缆击中正在作业的王春梅和刘春国。

　　（二）间接原因

　　1.广源劳务公司未督促作业人员严格执行施工方案要求进行事前电缆截断、绑扎电缆受力稳固段的规定；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员未按照施工方案要求拆除电缆受力稳固段铁丝并站立在安全施工作业位置的生产安全事故隐患。

　　2.中铁建工装饰公司对广源劳务公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，在安全检查中未根据电缆敷设作业特点和安全隐患情况发现安全问题，及时督促广源劳务公司及其项目负责人对电缆截断、电缆绑扎及人员作业位置等安全问题进行整改；未采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员未按照施工方案要求进行电缆敷设作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区“11·9”凤凰街道光明凤凰广场项目工地物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，事故调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）政府监管部门

　　1.深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市质安站）对事故项目监管不够细致、全面，建议由深圳市住房和建设局按照内部管理规定对市质安站依规进行处理，处理情况报光明区人民政府备案。

　　（二）事故责任单位

　　1.广源劳务公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员未按照施工方案要求截断电缆、绑扎电缆受力稳固段等生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　2.中铁建工装饰公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对广源劳务公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现广源劳务公司在施工作业中存在的安全问题并督促其整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　（三）事故责任人员

　　1.广源劳务公司项目负责人高国友，履行安全生产管理职责不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现并制止和纠正工人的违规作业行为，导致发生物体打击亡人事故。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，对本起事故负有直接管理责任，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　2.广源劳务公司主要负责人周振华未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　3.中铁建工装饰公司项目负责人董江未认真履行安全管理职责，未严格检查本单位的安全生产状况，及时排查工人违规作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　4.中铁建工装饰公司负责人曹为刚未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　5.涉事工人刘春国安全意识淡薄，未及时对存在滑落风险的电缆采取安全防护措施且站在有被电缆滑落击中风险的不安全位置作业，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予追究其责任。

　　6.涉事工人王春梅安全意识淡薄，未及时对存在滑落风险的电缆采取安全防护措施且站在有被电缆滑落击中风险的不安全位置作业，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为深圳市住房和建设局下属事业单位市质安站。

　　市质安站监督三部为事故项目监督部，共有三名监督员，均持有执法证，负责监督在建项目45个。监督三部于2020年9月8日介入该项目监督，至事故发生前，监督三部对涉事项目共抽查监督执法44次，签发责令整改通知书35份、责令停工通知书9份、省动态扣分36份、黄色警示2次、行政罚款2单共计18681元。抽查监督次数符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.33次/月的要求。对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对相关责令整改问题亦进行了整改闭合跟踪。监督三部按照工程项目监督工作计划履行了监督职责，符合住房城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）中铁建工装饰公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强对工人的安全教育、培训和考核，保证工人切实掌握安全生产技能并召开事故警示教育会，提高工人的安全防范意识，杜绝违规冒险作业的再次发生。

　　2.加强对从业人员的管理，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　4.公司主要负责人应当认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

　　（二）中铁建工公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强对生产经营活动的安全管理，对项目内的施工内容应进行全面管理。

　　2.加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，监督承包单位严格落实项目管理指令，做好闭环管理。

　　3.加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对施工单位管理，督促其严格遵守安全操作规程作业。

　　（三）广源劳务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，健全并落实本单位全员安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度，提高安全生产条件。公司主要负责人必须亲自带头，自觉执行责任制的规定，经常或定期检查全员安全生产责任制的执行情况，奖优罚劣，提高本单位全体从业人员执行全员安全生产责任制的自觉性，使全员安全生产责任制的执行得以巩固，把全员安全生产责任制度扎根到生产经营的每个环节、落实到生产经营一线。公司主要负责人应当经常性地对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对检查中发现的问题及时解决，对存在的生产安全事故隐患及时予以排除。

　　2.召开事故警示教育会，加强对工人的安全教育和培训，提高工人的安全防范意识和工作纪律性。广源劳务公司应当采取培训教育与现场管理监督相结合的双重措施，督促工人在实际施工过程中严格按照安全操作规程与施工设计方案进行作业，做好施工作业前的技术交底工作，确保工人知晓施工工序、技术要点及安全风险，消除经验主义影响，严禁违章违规作业。

　　3.开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患及时整改。要充分发挥企业的创造性，及时总结事故教训，认真分析事故发生原因，提升安全管理水平。

　　4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度，对风险较高的作业内容需派安全管理人员全程现场监督，杜绝类似事故的发生。

　　（四）市行业主管部门要深刻吸取事故教训，总结工作经验，落实好安全监管责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.要组织开展阶段性事故“回头看”工作，加大安全生产宣传教育，督促各参建单位落实企业主体责任。

　　2.要提高日常监督检查质量和全面性，全方位监督检查建设工程隐患，强化房屋建筑施工工程安全监管力度。

　　3.要与安全监管属地部门联动监管建设工程，建立联动管理机制，全面加强安全生产管理工作。

　　4.市质安站在日常监督中抽查内容全面性不足，现阶段建筑工程体量大、施工类型多、施工进度快，建议市质安站增加监督力量配置、完善制定监督方案和规程，增加抽查频率和明确抽查清单，进一步落实质量安全监管责任。

　　（五）区国资局应督促区属国有、集体企业严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。督促区属国有、集体企业将安全生产管理制度和要求与《中华人民共和国安全生产法》有效衔接，不断完善风险隐患双重预防机制，尤其要强化建筑工程作业和园区安全管理工作。

　　光明区“11·9”凤凰街道光明凤凰广场项目

工地物体打击事故调查组