光明区“9·14”光明街道光侨汽车充电站其他伤害事故调查报告

　　2022年9月14日，光明区光明街道光侨汽车充电站发生一起其他伤害事故，造成1人重伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，区应急管理局牵头，成立了由光明公安分局、区应急管理局、市交通运输局光明管理局、区群团工作部、光明街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　陈建红机动车维修点，负责人是陈建红，地址位于深圳市光明区光明街道迳口社区光侨汽车充电站内，使用粤B5368V号轻型厢式货车从事轮胎更换，轮胎修补等业务。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.深圳市厚德土石方工程运输有限公司（以下简称“厚德运输公司”），统一社会信用代码为91440300MA5DRMP200。成立于2016年12月30日，注册地位于深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际印刷纸品包装物流区（二期）华南城环球物流中心21层2127室，法定代表人为曾嘉鑫。经营范围包括土石方工程、国内贸易、信息技术咨询服务、信息咨询服务、商务信息咨询、企业管理咨询、新能源汽车整车销售。

　　2.深圳市伟基新能源发展有限公司（以下简称“伟基公司”），统一社会信用代码为91440300MA5FDGQH95，成立于2018年11月23日，注册地位于深圳市龙华区民治街道白石龙社区白石龙村村委综合大楼403，法定代表人为郑莉丽。经营范围包括新能源汽车充电设施的研发、安装和维护；汽车充电场站投资。

　　（三）合同签订概况

　　1.2020年3月26日，厚德运输公司与吕仁楚签订《车辆加盟经营合作协议》，约定厚德运输公司与吕仁楚为加盟经营合作关系，厚德运输公司以支付首付款和按揭贷款方式将电动车辆粤B78463D出售给吕仁楚，吕仁楚按时偿还贷款后可获得车辆的所有权。

　　2.2021年4月1日，伟基公司与陈建红签订《租赁合同》，约定将位于深圳市光明街道迳口路光侨充电站内的一个集装箱及空地100平方米租与陈建红作车辆维修用。租期为一年，约定每月租金为3000元，其中集装箱租赁费用1000元，空地租赁2000元，有在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

　　（四）涉事车辆概况

　　涉事车辆为重型自卸货车，车牌号码为粤B78463D，车辆型号为比亚迪BYD3310EH9BEV2，机动车登记所有人为厚德运输公司，登记日期为2019年6月23日。车身主色黄色，事故发生时，车辆第三轴右侧外侧轮胎已拆卸，为湖北奥斯莱斯轮胎股份有限公司生产的AR5251型号轮胎。内侧轮胎装在车辆第三轴右侧，新旧程度与外侧轮胎相近，测量轮胎气压为1061kpa。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年9月14日17时45分，厚德运输公司司机吕仁楚驾驶粤B78463D重型自卸货车到光侨充电站停车场陈建红机动车维修点维修补胎，吕仁楚告知维修点负责人陈建红该重型自卸货车的三轴右侧外侧轮胎发生漏气。陈建红对该轮胎进行检查维修，发现轮胎内胎破损，导致漏气，随即进行更换内胎作业。陈建红将新内胎装进轮胎外胎内，并向内胎充气，18时17分陈建红滚动轮胎移动到粤B78463D重型自卸货车旁，准备安装轮胎，发现轮胎外胎有一处起包，遂喊吕仁楚过来查看轮胎情况，吕仁楚走到离轮胎位置约0.5米时，轮胎发生爆胎，泄露的气体将吕仁楚冲飞。

　　（二）事故现场勘察情况

　　1.事故现场位于深圳市光明街道迳口社区光侨汽车充电站停车场，粤B78463D号重型自卸货车停放在停车场内，现场该车右侧地面见血迹，血迹距该车四轴右侧外轮胎侧470cm，距爆胎的轮胎510cm，血迹长70cm，宽17cm；该车第三轴右侧外侧轮胎倒在地面，距该车右后角340cm，距第三轴右侧内侧轮胎30cm，爆胎轮胎外胎侧见长约41cm破裂痕迹与内腔相通的破口；粤B5368V号轻型厢式货车在粤B78463D号重型自卸货车右侧320cm处，车身主色蓝色，车厢后门呈敞开状，车厢内前部放置有空气压缩机，气压表显示数值9.5kg/cm²；更换的内胎及垫带放置于粤B78463D号重型自卸货车第四轴右侧外胎外沿260cm处，内胎见长4.0cm破口。

　　2.爆胎轮胎为湖北奥斯莱斯轮胎股份有限公司AR5251型号轮胎，轮胎直径107cm，轮辋直径60cm，胎面宽23cm，胎面花纹深度0.996cm，轮胎侧面标示有如下信息：“18PR”为轮胎层级；“152/149”为负荷指数；“D”为速度级别（65km/h）；“3550kg”为单胎负荷，“3250kg”为双胎负荷；“930kpa”为单胎最大气压，“930kpa”为双胎最大气压。

　　爆胎轮胎外胎侧见长约41cm破裂痕迹与内腔相通，钢丝层断裂，裂口两端距气嘴逆时针距离分别为46cm～62cm，距胎肩边缘距离为10cm，裂口一端见凸起痕迹，破裂口边沿向外翻起，轮胎内部见连续的波浪状磨损痕迹。

事故现场概览　　

　　（三）广东南天司法鉴定所对车胎突然发生爆胎的原因综合分析鉴定情况

　　1.爆胎的轮胎胎面花纹深度9.96mm，符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中第9.1.6条规定“乘用车、挂车轮胎胎冠花纹上的花纹深度应大于或等于1.6mm，摩托车轮胎胎冠花纹上的花纹深度应大于或等于0.8mm；其他机动车转向轮的胎冠花纹深度应大于或等于3.2mm，其余轮胎胎冠花纹深度应大于或等于1.6mm”的标准。

　　2.爆胎的轮胎外胎侧破裂痕迹处，未见割裂、刺破损伤及钝物体碰撞打击形成的磨损印压痕迹，应排除外力作用引起的爆胎。

　　3.现场检验粤B5368V号轻型厢式货车车厢内前部放置的空气压缩机，气压表显示数值9.5kg/cm²（经换算为950kpa），说明给爆胎的轮胎充气时空气压缩机气压为0.95MPA；爆胎的轮胎标识：湖北奥斯莱斯轮胎股份有限公司，型号为AR5251轮胎，“930kpa”为单胎最大气压，“930kpa”为双胎最大气压；符合《轮胎使用与保养规程》（GB/T9768-2017）第7.2.2条规定“使用气压的公差范围表（载重汽车轮胎公差/kpa±20）”。粤B78463D号重型自卸货车第三轴右侧内侧轮胎，为湖北奥斯莱斯轮胎股份有限公司AR5251型号轮胎，新旧程度与爆胎轮胎相近，测量轮胎气压为1061kpa；说明爆胎的轮胎不符合轮胎无损伤异常充气所致轮胎爆胎。

　　4.爆胎的轮胎外胎内部见连续的波浪形磨损痕迹，符合内胎失压后，车轮在失压的情况下行驶，内胎与外胎内侧接触摩擦所形成的痕迹特征，会使轮胎外胎钢丝层发生隐性折损，致轮胎外胎耐受气压强度下降。

　　5.爆胎的轮胎外胎裂口一端见凸起痕迹，破裂口边沿向外翻起，说明该轮胎在失压状态行驶导致外胎内侧钢丝层发生隐性折损，轮胎外胎耐受气压强度下降，更换内胎后充气导致轮胎外胎破损爆胎。

　　鉴定意见：涉事轮胎爆胎的原因为将有隐性折损的轮胎进行充气所致。

　　（四）事故调查情况

　　1.陈建红将涉事轮胎从车辆拆下，在维修轮胎时对在低气压状态下行驶过的轮胎充气，其行为违反了《轮胎使用与保养规程》（GB/T9768-2017）第7.2.7条规定：“低胎压情况下行驶的轮胎在没有经过专业人员对轮胎仔细检查前不应充满气压，且充气前需仔细检查轮胎”

　　2.陈建红未依法向市场监督管理部门办理有关登记手续，未向县级道路运输管理机构进行备案，其行为违反了《机动车维修管理规定》第七条的规定：“从事机动车维修经营业务的，应当在依法向市场监督管理机构办理有关登记手续后，向所在地县级道路运输管理机构进行备案”

　　3.陈建红未接受过正规的安全生产教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识、掌握维修轮胎的安全操作技能。

　　4.伟基公司对生产经营场所承租单位的安全生产工作统一管理不到位，未发现陈建红违规从事机动车维修经营业务的安全问题。

　　5.厚德运输公司教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未严格要求从业人员到符合条件的机动车维修点进行维修。

　　（五）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，陈建红立即拨打120急救电话，18时26分，120急救车到达现场，对吕仁楚进行抢救，后送往中山大学第七附属医院进行救治。

　　9月14日19时许，区总值班室接光明公安分局报送事故信息，区应急管理局、光明派出所、光明街道等部门第一时间赶赴现场并介入处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤。吕仁楚，男，37岁，湖南省邵阳县人。经中山大学第七附属医院诊断：患者爆炸伤，呼吸心跳骤停，缺血缺氧性脑病，特重型闭合性颅脑损伤。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499—1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。吕仁楚经抢救无效于2023年1月18日死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故统计调查制度》有关规定，自事故发生之日起超过30日（道路交通事故、火灾事故自发生之日起超过7日），因事故伤亡人数变化不导致事故等级发生变化；事故发生超过30日伤亡人员发生变化不纳入事故死亡人数统计。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币84万元，主要为治疗费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事轮胎在失压状态下行驶致使外胎钢丝发生隐性折损，致使轮胎耐受气压强度下降。

　　2.陈建红维修检查能力不足，未检查发现轮胎存在折损情况，对有折损的轮胎充气，发生爆胎。

　　（二）间接原因

　　1.陈建红在未依法向市场监督管理机构办理有关登记手续，未向县级道路运输管理机构备案的情况下违规从事轮胎修补业务；陈建红未接受过正规的安全生产教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识、掌握维修轮胎的安全操作技能。

　　2.伟基公司对生产经营场所承租单位的安全生产工作统一管理不到位，未发现陈建红违规从事机动车维修经营业务的安全问题。

　　3.厚德运输公司教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未严格要求从业人员到符合条件的机动车维修点进行维修。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区“9·14”光明街道光侨汽车充电站其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，事故调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）陈建红在未依法向市场监督管理机构办理有关登记手续，未向县级道路运输管理机构备案的情况下从事轮胎修补业务；陈建红未接受过正规的安全生产教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识、掌握维修轮胎的安全操作技能，其行为违反了《机动车维修管理规定》第七条的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）和《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由市交通运输局光明管理局对其依法处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　（二）伟基公司对生产经营场所承租单位的安全生产工作统一管理不到位，未发现陈建红违规从事机动车维修经营业务的安全问题，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对本起事故负有一定责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）和《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由区发展改革局对伟基公司及其负责人依法处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　（三）厚德运输公司教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未严格要求从业人员到符合条件的机动车维修点进行维修，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对本起事故负有一定责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）和《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由市交通运输局光明管理局对厚德运输公司及其负责人依法处理，相关处理情况报区安委办备案。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　（一）光明街道办事处安全监管履职情况

　　1.光明街道办事处（营商环境办）对充电设施、充电场站检查情况：2022年7月23日至2022年9月30日在光明街道范围内共检查29个充电站，266个充电桩，检查主要内容有整体安全、电气安全、充电系统、消防安全，检查发现163处隐患，已整改完毕。

　　2.光明街道办事处（应急管理办、综合治理办、各社区工作站）对“三小”场所机动车维修点检查情况：辖区共计汽修店42家，已与26家汽修店签订消防安全承诺书。综合治理办每月开展汽修类三小场所日常巡查，累计发现消防隐患250处，已整改完毕。应急管理办、各社区工作站对汽修场所开展消防巡查检查83次，开具检查复查文书共计69份，发现隐患78处，已整改完毕。

　　（二）市交通运输局光明管理局安全监管履职情况

　　1.自2019年底至事故发生时，市交通运输局光明管理局按照深圳市交通运输局明确的备案办法和流程，审核维修备案申请材料，共受理维修备案申请企业材料377家，材料审核通过338家。对未备案机动车维修企业开展执法检查行动，共出动439人次，对未备案机动车维修企业开具责令改正通知书121份。同时加强机动车维修行业各类执法检查，2020年至事故发生时，共查处各类维修案件103宗，其中未备案42宗、安全生产12宗、共他违章49宗，共处罚款33.58万元。

　　2.2022年，市交通运输局光明管理局结合日常安全生产隐患排查整治工作，印发了《市交通运输局光明管理局关于印发2022年安全生产专项整治总体工作方案的通知》《市交通运输局光明管理局关于印发2022年交通运输行业安全生产监督检查计划的通知》《光明区交通运输行业2022年安全生产专项整治百日攻坚行动方案》《2022年光明区道路运输安全生产专项整治工作方案》《市交通运输局光明管理局关于开展光明区交通运输行业消防安全大检查工作的通知》等通知，对辖区机动车维修行业进行全面隐患排查整治。2022年1至9月，共出动执法检查人员1599人次，检查机动车维修企业446家次，开具隐患告知书98份，责令改正通知书33份。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）伟基公司要吸取本起事故的深刻教训，落实企业安全生产主体责任，加大对承租单位的相关资质及行为合法性的巡查力度，不得将生产经营场所出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

　　（二）厚德运输公司要吸取本起事故的深刻教训，落实企业安全生产主体责任，加强车辆安全管理，要求司机到有合法资质的汽车维修企业维修车辆，确保营运车辆安全行驶。

　　（三）市交通运输局光明管理局要督促陈建红机动车维修点，在不具备机动车维修经营合法营业资质且未能确保安全生产条件的情况下，不得从事机动车维修生产经营活动。同时加强安全监管力度，严厉打击机动车维修行业违法经营活动，对于巡查发现的各类未进行备案的维修点，具备开业条件的督促其进行登记和备案，不具备开业条件的依法进行处理，防范此类事故的再次发生。

　　（四）区发展改革局要强化安全责任主体意识，统筹做好全区充电设施安全生产监督管理工作，进一步督促辖区内充电站运营企业加强安全隐患自查、及时采取隐患整改措施。

　　（五）光明街道要督促涉事场地出租单位对承租人的安全生产条件或相应资质进行严格审核，光明街道要将日常巡查中发现的不具备机动车维修经营合法营业资质的维修点相关信息及时移交市场监督管理机构、县级道路运输管理机构查处。