光明区“9·27”光明街道星河小学项目工地高处坠落事故调查报告

　　2022年9月27日11时许，位于光明区光明街道星河小学项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，区政府授权区应急管理局牵头，成立了由光明公安分局、区住房建设局、区教育局、区应急管理局、区群团工作部、光明街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市光明区建筑工务署（以下简称“光明建筑工务署”），法定代表人为黎智，统一社会信用代码：12440300670022970E，类型：事业单位法人，住所：深圳市光明区光明街道华夏路光明商会大厦8-10层。

　　2.监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司（以下简称“合创公司”），成立日期：2003年09月29日，法定代表人：常运青；统一社会信用代码：91440300754291430W，注册地址：深圳市福田区福田街道福山社区彩田路2010号中深花园A座1001、1003、1005、1006、1008、1010、1012，经营范围：投资咨询；建设工程质量安全等第三方评估与咨询服务；工程设计、工程监理（包括水利部监理及环境监理）、工程造价咨询、工程项目管理、工程施工、工程技术咨询、工程招标代理等。资质与等级：工程监理综合资质；可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。

　　3.施工总承包单位：中天建设集团有限公司（以下简称“中天公司”），法定代表人为吴海涛，统一社会信用代码：91330783147520019P，类型：其他有限责任公司，成立日期：1998年04月03日，住所：浙江省东阳市吴宁东路65号，经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；城市轨道交通工程专业承包；机电工程施工总承包壹级；地基基础工程专业承包壹级等。资质与等级：建筑工程施工总承包特级。

　　4.劳务分包单位：广州市中跃建筑劳务有限公司（以下简称“中跃劳务公司”），法定代表人为陈鹏宜，统一社会信用代码：914401047994190122，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2007年03月18日，住所：广州市越秀区麓景西路41号19楼06-07室，经营范围：咨询策划服务；建筑劳务分包。资质与等级：抹灰作业分包劳务分包不分等级；木工、砌筑、钢筋、脚手架作业分包劳务分包二级；混凝土作业分包劳务分包不分等级。

　　（二）事故工程概况

　　涉事工程名称为星河小学建设工程，2022年3月29日取得了由深圳市光明区住房和建设局颁发的建筑工程施工许可证；建设地点位于深圳市光明区光明大道西侧，光明街道东周一街（规划）和河心路（规划）交叉口东南侧，其中事故发生地为该项目地下室车库1号汽车坡道上方雨棚工地。

　　2020年9月18日，光明建筑工务署与中天公司签订《深圳市建设工程施工（单价）合同》，将该项目：星河小学（暂定名）建设工程的全部建设内容（具体以光明建筑工务署提供的施工图为准）发包给中天公司。中天公司任命张俊康为项目经理。

　　2021年2月25日，中天公司将星河小学（暂定名）建设工程的木工作业分包、砌体作业分包、模板作业分包、脚手架作业分包、混凝土作业分包、抹灰作业分包、钢筋作业分包及附属零星工程劳务发包给中跃劳务公司，提供分包劳务内容：包工不包料、包材料二次运输，双方签订有《建设工程施工劳务分包合同》和安全管理协议。

　　2022年7月19日，中跃劳务公司和张顺国签订了《简易劳动合同书》，约定中跃劳务公司安排张顺国在深圳市光明区光明街道星河小学建设工程从事伸缩缝施工活动的伸缩缝工种，具体工作由伸缩缝班组安排。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年9月27日早上7时30分许，中跃劳务公司工人张顺国和工人袁建洪两人来到星河小学项目工地干活，带班负责人袁建勋安排工人袁建洪到地下车库出口处将顶棚更换的玻璃打玻璃胶，张顺国负责贴玻璃纸。带班负责人袁建勋安排完工作后帮忙做了一会，大概10点就离开了。张顺国在袁建勋离开后，干了一会活就前往另一处地下车库入口顶棚玻璃贴纸，工人袁建洪仍在原地继续打玻璃胶。11点20分许，工人张顺国来到袁建洪作业的地下车库出口处爬到顶棚上喊工人袁建洪下班吃饭，在此过程中张顺国从玻璃顶棚的洞口处（该洞口处的玻璃已经拆卸，准备更换新玻璃，但事发时并未安装，仅有一块木板掩盖，既未完全掩盖住洞口也未设置其他安全防护装置）坠落至地下车库出口处斜坡上。工人袁建洪立即下去查看张顺国情况，发现张顺国昏迷。同时一辆车从地下车库里出来，车主看到情况与工人袁建洪把张顺国抬到车上送往医院。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，工人袁建洪第一时间将伤者张顺国送往中国科学院大学深圳医院抢救，后张顺国因病情又被转至深圳市第二人民医院进行救治。区应急管理局、区住房建设局、区建筑工务署、光明街道办等部门接报事故信息后，第一时间赶赴事故现场应急处置。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤。张顺国，男，50岁，江西省宜春市人。经深圳市第二人民医院诊断：开放性颅脑损伤特重型、创伤型脑疝、多发性大脑挫裂伤等。依据《生产安全事故统计调查制度》《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断属于重伤（损失工作日超过105日）。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故统计调查制度》有关规定，自事故发生之日起超过30日（道路交通事故、火灾事故自发生之日起超过7日），因事故伤亡人数变化不导致事故等级发生变化；事故发生超过30日伤亡人员发生变化不纳入事故死亡人数统计。张顺国于2022年11月5日在医院抢救无效死亡（因其死亡时间超过30日，不纳入事故死亡人数统计）。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币151万元。

　　四、事故原因及性质分析

　　（一）事故现场监控情况

　　光明街道东周社区星河小学工地西南门安装了视频监控，监控记录了张顺国坠落过程。

　　（二）事故现场勘查情况

　　1.事发点现场勘查情况

　　事发点位于光明街道星河小学工地西南侧地下车库出口坡道上方玻璃采光顶上，该玻璃采光顶长9.35米，宽5.0米；玻璃采光顶表面距离1层楼顶板距离为2.85米。

　　事发前，该玻璃采光顶从东向西数第二排，从北向南数第三排交汇处的一块玻璃面板，因表面破裂被拆除，被拆除玻璃面板区域东半部分由一块盖板覆盖，西半部分无任何盖板覆盖形成一个镂空区域，经调查询问相关人员和现场管理人员指认以及现场视频监控取证，证实张顺国由此洞口区域坠落。

　　2.事发点周边勘查情况

　　事发处玻璃采光顶东北侧有一个1.70米高的铝合金人字梯经折叠后贴墙放置（经问询相关人员，事发前张顺国由此铝合金人字梯登上玻璃采光顶，喊事发时仍在玻璃采光顶上作业的袁建洪吃午饭）。玻璃采光顶西北侧靠墙放置有一块与张顺国坠落镂空区域规格和材质一样的盖板。玻璃采光顶西南侧学校外墙贴放有多块准备安装的玻璃，其中一块单独贴墙放置的玻璃表面破裂，经总包方管理人员指认此玻璃为事发前从张顺国坠落口处拆下的玻璃。

　　经现场勘查，该玻璃型号为“6信义白玻+1.14PVB+6信义白玻夹胶钢化”；该玻璃规格为长2.09米，宽1.34米，属于轻质型材的一种。经相关人员问询，玻璃采光顶上所有准备更换的玻璃均为“6信义白玻+1.14PVB+6信义白玻夹胶钢化”型号。

　　3.玻璃采光顶作业安全防护设施勘查、调查情况

　　经询问相关人员和现场勘查，事发前张顺国在西南侧地下车库出口坡道上方的玻璃采光顶上给玻璃面板贴纸，袁建洪在玻璃采光顶上给玻璃面板打玻璃胶，张顺国做了一段时间后去东南侧地下车库入口玻璃采光顶作业区域的玻璃面板贴纸。

　　事发时，袁建洪正在玻璃采光顶西南角给玻璃面板打玻璃胶。玻璃采光顶作业区域未见搭设临时走道板，玻璃采光顶梁下也未见支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。

　　4.个人劳动防护情况

　　经调查，事发时张顺国由玻璃采光顶东北侧的铝合金人字梯登上玻璃采光顶，其未佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，站在玻璃板上行走，并喊袁建洪下班吃午饭。

　　（三）事故原因分析

　　1.直接原因

　　（1）工人张顺国安全意识淡薄。事发时，张顺国未佩戴安全带、安全帽等个人安全防护用品，在地下车库出口玻璃采光顶行走，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；以及《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.7条第二款“在轻质型材等屋面上作业，不得在轻质型材上行走”的规定。

　　（2）施工作业环境处于不安全状态。事发时，玻璃采光顶作业区域未见搭设临时走道板，玻璃采光顶梁下也未见支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。其违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.7条第二款“在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装压型板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施”的规定。

　　2.间接原因

　　（1）中天公司未认真履行安全生产主体责任，将劳务工程发包给中跃劳务公司后，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　（2）劳务分包单位中跃劳务公司现场安全管理不到位，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；未认真监督、教育从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品，未能发现张顺国违章冒险作业的安全隐患，并督促整改，且未能消除涉事玻璃采光顶存在高处坠落的安全隐患。

　　（四）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区“9·27”光明街道星河小学项目工地高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）中跃劳务公司督促、检查本单位的安全生产工作不力，未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患；未认真督促从业人员在高处作业过程中正确佩戴和使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十五条的规定，对本起事故负有管理责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明区住房和建设局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规对中跃劳务公司及其项目负责人进行处理，并进行安全生产警示约谈，相关处理情况报光明区安委办备案。

　　（二）中天公司未采取技术、管理措施消除工人违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议由光明区住房和建设局依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规对中天公司及其项目负责人进行处理，并进行安全生产警示约谈，相关处理情况报光明区安委办备案。

　　（三）工人张顺国安全意识淡薄，在作业规程中未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，应对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为光明区建筑工程质量安全监督站（以下简称光明区质安站）。

　　光明区质安站于2021年7月26日介入该项目监督，至事故发生前，对涉事项目共抽查监督执法31次，签发责令整改通知书30份、责令停工通知书3份、省动态扣分6份。抽查监督次数符合《项目监督告知（计划）书》中不少于0.33次/月的要求。对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对相关责令整改问题亦进行了整改闭合跟踪。光明区质安站按照工程项目监督工作计划履行了监督职责，符合住房城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）中跃劳务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，健全并落实本单位全员安全生产责任制。把全员安全生产责任制度扎根到生产经营的每个环节、落实到生产经营一线；应当经常性地对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对检查中发现的问题及时解决，对存在的生产安全事故隐患及时予以排除。

　　2.加强对工人的安全教育和培训，提高工人的安全防范意识和工作纪律性。采取措施，使劳动者掌握劳动防护用品的使用规则，监督、指导劳动者按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　（二）中天公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强对工人的安全教育和培训、考核，切实掌握安全生产技能，召开事故警示教育会，提高工人的安全防范意识，杜绝冒险作业的发生。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　3.公司主要负责人应当认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

　　（三）光明区建筑工务署应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强对生产经营活动的安全管理，对项目内的施工内容应进行全面管理。加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，监督承包单位严格落实项目管理指令，做好闭环管理。

　　2.加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对施工单位管理，督促其严格遵守安全操作规程作业。

　　（四）光明区住房和建设局要深刻吸取事故教训，总结工作经验，夯实安全监管责任，防止类似事故再次发生；要求建设单位严格落实作业令管理制度。加大安全生产宣传教育，督促各参建单位落实企业主体责任；要提高日常监督检查质量和全面性，全方位监督检查建设工程隐患，强化房屋建筑施工工程安全监管力度。

　　光明区“9·27”光明街道星河小学项目工地

　　高处坠落事故调查组