深圳市欧亚建材有限公司“5·14”机械伤害事故调查报告

　　2014年5月14日23:42，位于光明新区公明办事处马山头社区第五工业区123栋的深圳市欧亚建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。新区安监、办事处、公安等相关部门接报后立即赶赴企业，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安委办、纪检监察局、组织人事局（工会）、经济服务局、光明公安分局、公明办事处等部门组成的“深圳市欧亚建材有限公司‘5·14’事故调查组（以下简称调查组）”，并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。现报告如下：

　　一、事故单位概况

　　深圳市欧亚建材有限公司（以下简称欧亚公司）是在深圳市市场监督管理局注册的有限责任公司，营业执照编号440301105277287，注册地址在深圳市宝安区公明街道马山头社区第五工业区123栋，公司生产经营：生产、加工、销售：加气砖、轻质砖、加气混凝土砌砖。法定代表人：欧国金，企业实际负责人：欧孝震，安全生产负责人：叶诚洪。

　　二、事故详细经过及救援情况：

　　2014年5月14日晚上，欧亚公司工人王建民、钟建祥和死者喻魁元三人在车间内进行模框转轨及安装作业，王建民负责对模框进行转轨，钟建祥和喻魁元负责安装。

　　23时许，王建民用电动机遥控器控制电动机拉模框，先把浇好混凝土的模框从摆动车上一个个拉到一号轨道上，总共拉了三个，为了便于在模框的底板上铺胶纸，王建民在拉模框时就让第一个模框和后面的模框之间预留了几十厘米的间隙，模框移到位之后，王建民就前往四号轨道进行作业。与此同时，钟建祥和喻魁元进入一号轨道的第一个模框两端进行模框安装作业，突然负责拉动第二个、第三个模框的电动机启动，将站立在第一个模框和第二个模框之间的喻魁元夹住，钟建祥听到喻魁元的呼救声后召唤其他同事一起用钢管将夹住喻魁元的模框撬开，并将喻魁元送往医院抢救，喻魁元在医院抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　伤者喻魁元，男，51岁，身份证号4323**********233X，家庭住址：湖南省益阳市安化县梅城镇横岩村第二村民组。

　　（二）事故损失及善后工作情况

　　欧亚公司根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）核算此次事故直接经济损失：738802.34元。

　　欧亚公司已与死者家属达成赔偿协议，双方签订赔偿《工伤死亡补偿协议书》。

　　四、事故发生的原因和事故的性质

　　（一）直接原因

　　工人喻魁元安全意识淡薄，违章冒险作业，站在未设有防护设施的两个模框中间作业，模框突然被拉动，喻魁元被模框挤压，导致其受伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

　　1、欧亚公司安全管理存在缺失，安全管理制度和安全操作规程落实不到位，危险作业区域安全警示标示不足；员工安全生产宣传教育和培训工作不到位，企业员工安全意识淡薄，安全生产教育培训无记录；未为员工提供本质安全的设备，模框之间未安装防挤压防护设施。

　　2、欧亚公司实际负责人欧孝震，未能有效履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产第一责任人的职责，未能对本单位的安全生产工作实施有效管理，及时消除生产安全事故隐患。

　　3、欧亚公司安全生产负责人叶诚洪，安全管理不到位，未能有效消除设备存在隐患。

　　（三）事故的性质

　　调查认为，该起事故是一起由于员工违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　依照相关法律法规，该事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）工人喻魁元安全意识淡薄，违章冒险作业，站在未设有防护设施的两个模框中间作业，模框突然被拉动，喻魁元被模框挤压，导致其受伤，经抢救无效死亡，对事故承担主要责任。

　　鉴于喻魁元已死亡，故免于追究责任。

　　（二）欧亚公司安全管理存在缺失，安全管理制度和安全操作规程落实不到位，危险作业区域安全警示标示不足；员工安全生产宣传教育和培训工作不到位，企业员工安全意识淡薄，安全生产教育培训无记录；未为员工提供本质安全的设备，模框之间未安装防挤压防护设施，是导致事故发生的间接原因，对事故承担次要责任。

　　建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，对欧亚公司予以行政处罚。

　　（三）欧亚公司实际负责人欧孝震，未能有效履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的安全生产第一责任人的职责，未能对本单位的安全生产工作实施有效管理，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因，对事故承担次要责任。

　　建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，对欧孝震予以行政处罚。

　　（四）欧亚公司安全生产负责人叶诚洪，安全管理不到位，未能有效消除设备存在隐患，是导致事故发生的间接原因，对事故承担次要责任。

　　建议由光明新区安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，对叶诚洪予以行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　为预防类似事故再次发生，建议责成企业采取防范措施如下：

　　（一）加强对企业员工的安全教育和培训，不断提高员工的安全意识、岗位操作技术和应急处置能力；进一步规范作业，加强作业现场安全管理工作；

　　（二）尽快完成企业安全生产标准化达标工作，完善企业的安全生产规章制度和安全技术操作规程，组织开展一次全厂性的安全隐患大排查，组织全体员工参加公司安全规章制度、安全操作规程等再培训，按照生产安全事故“四不放过”的要求，对事故进行分析处理，并将事故原因和处理结果通报给全体职工，以使企业全员从此次事故中吸取相应的教训；

　　（三）加强设备的日常维护保养，特别是电气控制设备、安全防护装置的日常检查和试验，确保设备处于完好状态；

　　（四）根据《工会法》的相关规定，在企业内建立工会组织，依法维护员工的合法权益。

　　深圳市欧亚建材有限公司“5·14”事故调查组