华星光电洁净室“5·6”高坠事故调查报告

　　2016年5月6日下午13时许，重庆腾高机电安装设备有限公司员工蒋成英（女，四川省大竹县人，身份证号码：5130*************6）在华星光电洁净室M24轴进行天花板清洗作业时不慎坠亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、光明公安分局、组织人事局（工会）等部门组成的“华星光电洁净室“5·6”高坠事故调查组”，事故调查组组长由新区安监局主要负责同志担任，副组长由新区安监局分管负责同志担任，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。

　　一、事故工程基本情况

　　发生事故工程为“深圳华星第8.5代TFT-LCD（含氧化物半导体及AMOLED）生产线建设项目（第二阶段）-洁净包2-管制口搭设及清洁假设分包工程”，项目地点位于光明新区塘明大道9-2号华星光电洁净室，发包单位为江西汉唐系统集成有限公司，承包方为重庆腾高机电设备安装工程有限公司，合同价：175万元，双方于2015年8月27日已签订承包合同。目前该项目已处于收尾阶段，事发区域M24轴尚未通过验收，正在设备调试。

　　二、事故所涉单位及基本情况

　　发包单位江西汉唐系统集成有限公司，统一社会信用代码：913600007178696949，经营类型为有限责任公司（中外合资），注册资金2000万元人民币，于2003年9月18日注册成立，法定代表人：许俊源，经营范围：线路管道设备安装工程，驻事故工程项目经理为谢雪中。

　　承包单位重庆腾高机电设备安装工程有限公司于2014年9月16日登记成立，统一社会信用代码：500106004666046，注册地址为重庆市沙坪坝区景阳路20号附11号4-3，法定代表人：刘苗，注册资金500万元人民币，经营类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围为机电设备、中央空调、水电设备、通风设备、环保设备、空气净化设备、太阳能设备、楼宇智能化设备、仪器仪表设备的安装、维护。驻事故工程项目经理为胡永成。

　　三、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年5月6日13时许，重庆腾高机电设备安装工程有限公司项目经理胡永成指派工人蒋成英、吴江先后前往M24轴进行清洗作业，蒋成英在天花板上方行走至独立回风口附近时，因未正确佩挂安全带，不慎坠落地面（工作面距地面约8米）。　　

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，重庆腾高机电设备安装工程有限公司现场负责人胡永成将蒋成英送往光明新区中心医院，医生于16时许宣布抢救无效死亡。

　　四、事故造成的人员伤亡及善后情况

　　事故造成1人死亡，死者蒋成英，女，43岁，身份证号：5130*************6，家庭住址：四川省大竹县新生乡二一村1组。

　　死者家属已与重庆腾高机电设备安装工程有限公司签署死亡赔偿协议书。

　　五、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者蒋成英本人安全生产意识淡薄，在高空作业时未采取正确有效安全防护措施，不慎从高空坠落，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、重庆腾高机电设备安装工程有限公司现场安全管理不到位，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，聘用无相关资质的人员进行高空作业，导致事故发生。

　　2、江西汉唐系统集成有限公司现场安全管理不到位，对重庆腾高机电设备安装工程有限公司聘用人员特种作业证件监督审查不到位，导致事故发生。

　　3、重庆腾高机电设备安装工程有限公司法定代表人刘苗安全生产责任制落实不到位，组织制定安全生产规章制度落实不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，导致事故发生。

　　4、江西汉唐系统集成有限公司项目经理谢雪中督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，及时消除生产安全事故隐患落实不到位，导致事故发生。

　　（三）事故的性质

　　调查组认为本起事故为一起相关责任人员生产安全意识淡薄、违章作业，相关责任单位安全生产责任制落实不到位，安全生产管理不到位而引发的一起生产安全事故。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故有关人员及单位的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）死者蒋成英安全意识淡薄，在高空作业时未采取任何足够有效安全防护措施，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负主要责任，鉴于蒋成英已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（二）重庆腾高机电设备安装工程有限公司法定代表人刘苗安全生产责任制落实不到位，组织制定安全生产规章制度落实不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，造成一名工人死亡的事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对本起事故承担管理责任。

　　建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定由安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　（三）江西汉唐系统集成有限公司项目经理谢雪中督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，及时消除生产安全事故隐患落实不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对本起事故承担管理责任。

　　建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定由安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　（四）重庆腾高机电设备安装工程有限公司现场安全管理不到位，未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，聘用无相关资质的人员进行高空作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十七条的规定，应对本起事故承担主体责任。

　　建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条条的规定由安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　（五）江西汉唐系统集成有限公司现场安全管理不到位，对重庆腾高机电设备安装工程有限公司聘用人员特种作业证件监督审查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，应对本起事故承担一定责任。

　　建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条条的规定由安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

　　七、防范措施和建议

　　1、江西汉唐系统集成有限公司应委托安全评价机构，对公司安全生产进行现状评价，并结合本起事故对全员进行警示教育，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定完善公司安全生产管理职责。

　　2、重庆腾高机电设备安装工程有限公司法人代表刘苗、江西汉唐系统集成有限公司项目经理谢雪中应吸取本起事故的教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》中关于生产经营单位主要负责人应对本单位安全生产工作负有的职责等相关内容，认真落实安全生产工作职责，杜绝类似事故再次发生。

　　华星光电洁净室“5·6”

　　高坠事故调查组（代章）

　　2016年12月9日