深圳市金圣龙五金制品有限公司“8·15”机械伤害事故调查报告

　　2016年8月15日16时20分，位于光明新区公明办事处李松蓢社区通洲工业园深圳市金圣龙五金制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，新区安监局、光明公安分局、公明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展救援与调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、组织人事局（工会）、光明公安分局、公明办事处等部门组成的“深圳市金圣龙五金制品有限公司‘8.15’机械伤害事故调查组（以下简称调查组）”，事故调查组组长由新区管委会分管负责同志担任，副组长由新区安监局主要负责同志担任，并邀请宝安区检察院参与事故调查工作。具体情况如下：

       一、事故发生单位基本情况

　　事故单位为深圳市金圣龙五金制品有限公司，注册成立于2007年3月21日，经营场所：深圳市光明新区公明街道李松蓢社区通洲工业园A栋厂房，法定代表人：龙小玉，统一社会信用代码：914403007992373586，企业类型：有限责任公司，经营范围：五金制品的生产、销售，国内商业、物资供销业，货物及技术进出口。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年8月15日16时20分，深圳市金圣龙五金制品有限公司CNC（雕铣机）车间员工张世保在操作机器过程中头部受伤，经120现场抢救无效死亡。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，深圳市金圣龙五金制品有限公司安全主任龙喜才立即拨打了120报警电话，并组织现场员工将张世保移至车间空地，经120现场抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后情况

　　事故造成1人死亡，死者张世保，男，31岁，身份证号：6105**********6030，家庭住址：陕西省渭南市临渭区交斜镇仁村。

　　死者家属已与深圳市金圣龙五金制品有限公司签署死亡赔偿协议书。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者张世保本人安全生产意识淡薄，在进行CNC精雕作业时未采取正确有效安全防护措施，操作不当，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市金圣龙五金制品有限公司对生产安全隐患排查不到位，安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位。

　　2、深圳市金圣龙五金制品有限公司法人代表龙小玉安全生产职责落实不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，该起事故是一起现场作业人员违章作业，企业安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）死者张世保安全意识淡薄，在作业时未采取任何足够有效安全防护措施，操作不当，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负直接责任，鉴于张世保已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（二）深圳市金圣龙五金制品有限公司安全生产管理严重不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十五条的有关规定应对本起事故承担主体责任，建议由新区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（三）深圳市金圣龙五金制品有限公司法人代表龙小玉安全生产工作职责落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定应对本起事故承担管理责任，建议由新区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　1、深圳市金圣龙五金制品有限公司应委托安全评价机构，对公司安全生产进行现状评价，并结合本起事故对全员进行警示教育，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定完善公司安全生产管理职责。

　　2、深圳市金圣龙五金制品有限公司法人代表龙小玉、安全主任龙喜才应吸取本起事故的教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》中关于生产经营单位主要负责人及安全生产管理人员应对本单位安全生产工作负有的职责等相关内容，认真落实安全生产工作职责，杜绝类似事故再次发生。

　　深圳市金圣龙五金制品有限公司

　　“8·15”机械伤害事故调查组

　　(代章)

　　2016年12月9日