光明新区公明街道北片区雨污分流管网 工程“6·29”坍塌事故调查报告

　　2017年6月29日5时20分许，光明新区公明街道北片区雨污分流管网工程李松蓢社区光学路的施工点发生一起沟槽泥土滑落事故，造成一名工人被掩埋死亡。

　　事故发生后，新区领导高度重视，作出批示要求事发地办事处、建筑工务局（原建管中心）与涉事公司做好善后处理工作；要求新区安监局认真调查，依法处理；要求住建、环水、建管、安监及各办事处、社区加强对在建工程、危险边坡、河道、地陷等环节的全面排查，加强对施工单位安全施工监管，防止类似事件发生。

　　新区安监、公安、公明办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区公明街道北片区雨污分流管网工程“6·29”坍塌事故调查组，调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、安监局副局长梁质担任，成员由新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、住房和建设局、环保和水务局、光明公安分局（公明派出所）等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、科学分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　发生事故工程名称为公明街道北片区雨污分流管网工程。工程建设方为光明新区建筑工务局（原新区建管中心），工程总承包为深圳光明新区水环境治理工程有限公司，工程施工承包为中国水利水电第五工程局有限公司，监理单位是深圳市霍克建设监理有限公司,机械协作和劳务提供方为四川众鹏建筑工程有限公司。

　　事故工程点位于光明新区公明街道李松蓢信泰光学厂房大门门口东侧，工段为148号至149号，中心区域为“一”字形的挖土施工沟槽，沟槽自东向西方向延展，沟槽上方左右两边可见堆积的沙土和水泥石，沟槽长约34米，沟槽中段最宽处2.3米，沟槽东西两侧最小宽度为1.4米。该施工沟槽最东端可见一圆柱形水泥预制窨井，靠近窨井一段的施工沟槽边缘平整未见坍塌痕迹。施工沟槽最西段有一小型挖掘机，沟槽底部塌方处均可见大量沙土与大块断裂的水泥块，该沙土、水泥块所在位置均靠近沟槽北侧槽面。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　中国水利水电第五工程局有限公司（以下简称水电五局），为事故工程承包方，成立于1954年，法定代表人是贺鹏程，总部位于四川成都，公司有员工1万余人。

　　2017年6月2日，深圳光明新区水环境治理工程有限公司与水电五局签订了施工承包合同总协议书（一标段）。

　　四川众鹏建筑工程有限公司（以下简称四川众鹏公司），为工程劳务工人提供方，注册资本陆仟万元，成立于1990年6月7日，营业期限2001年12月18日至永久，统一社会信用代码：91510113621886350U，具有安全生产许可证，编号（川）JZ安许可证【2014】000463，有效期为2016年11月7日至2019年11月7日，地址是成都市青白江区弥牟镇上街1号，法定代表人是罗顺福，经营范围是房屋建筑及房屋水电设备安装，市政公用工程、管道工程、水利水电工程等建筑工程施工，有正式员工100余人。

　　2017年3月21日，水电五局与四川众鹏公司签订了管网8标机械协作合同，四川众鹏公司于2017年4月进场施工。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1、左勋，男，54岁，汉族，大专文化，1963年9月3日出生，身份证号：5108**********1217，中国水利水电第五工程局有限公司项目经理。

　　2、甘明德，死者，四川省泸州市人，男，汉族，57岁，1960年12月13日出生，身份证号:5105**********341X，四川众鹏建筑工程有限公司班组长，负责班组的工作安排。

　　3、王丹，男，汉族，高中文化，四川省成都人，1981年4月4日出生，身份证号:5101**********6219，四川众鹏建筑工程有限公司在管网8标的项目负责人。

　　4、李明杰，男，汉族，高中文化，四川成都人，1982年1月26日出生，身份证号码：5101**********0815，事故工段负责人，协助王丹管理事故项目。

　　5、李成刚，男，汉族，初中文化，四川省成都人，1981年10月20日出生，身份证号码：5101**********6530，事故工段负责人。

　　6、侯晨曦，男，汉族，初中文化，四川省南充市人，1980年10月2日出生，身份证号：5113**********7736，事故工段负责人，协助李成刚管理事故工段，负责设备租赁使用等后勤管理工作。

　　7、钟祖伟，男，汉族，初中文化，四川省成都人，1992年11月26日生，身份证号：5101**********0610，事故工段负责人，协助李成刚管理事故工段，负责技术方面工作。

　　二、事故发生经过

　　2017年6月29日凌晨4时40分，四川众鹏建筑工程有限公司班组长甘明德（死者，男，汉族，57岁，身份证号：5105**********341X）带领5名工人到达现场，在未履行开工申请程序情况下违规开始沟槽开挖作业，29日凌晨5点20分左右，事故工程段发生沟槽侧壁坍塌，在沟槽底部作业的甘明德肩部以下都被埋住，现场工人马上徒手刨土救人。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　四川众鹏公司甘明德班组在沟槽作业时，由于沟槽两侧有堆土，沟槽未支护，挖掘机机械振动等原因导致沟槽侧壁发生坍塌，甘明德肩部以下被掩埋导致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1、四川众鹏公司作为事故工程段机械及劳务提供方，员工及部分管理者安全意识缺乏，安全生产培训教育不到位，施工现场管理不到位，未能及时制止甘德明工组的违规施工行为，安全生产主体责任落实不到位。

　　2、水电五局作为项目承包方，对项目部管理存在漏洞，履行监督管理职责不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因工人违章作业，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）相关单位责任及处理建议

　　1、四川众鹏公司作为事故工程段机械及劳务提供方，安全生产培训教育不到位，生产安全事故隐患排查不到位，未能及时制止和纠正工人违反操作规程的行为，安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条的有关规定，对事故发生负有主体责任。

　　建议由新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条对其进行处罚。

　　2、水电五局作为项目承包方，项目部管理存在漏洞，生产安全事故隐患排查不到位，未有效履行到监督管理的职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的有关规定，对事故发生负有重要责任。

　　建议由新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条对其进行处罚。

　　（二）相关人员责任及处理建议

　　建议由相关单位进行处理的人员（共7人）

　　（1）甘明德，死者，四川众鹏公司现场工组组长，安全意识淡薄，违规施工，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负直接责任，鉴于甘明德已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（2）左勋，水电五局项目经理，安全生产职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。

　　建议由新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定进行处罚。

　　（3）王丹，四川众鹏建筑工程有限公司现场负责人，在明知该施工点148号到149号井施工过程中未打钢板桩支护的情况下依然施工，造成1人死亡的重大后果发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

　　（4）李明杰，事故工段负责人，在明知该施工点148号到149号井施工过程中未打钢板桩支护的情况下依然施工，造成1人死亡的重大后果发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

　　（5）钟祖伟，事故工段负责人，在明知该施工点148号到149号井施工过程中未打钢板桩支护的情况下依然施工，造成1人死亡的重大后果发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

　　（6）侯晨曦，事故工段负责人，在明知该施工点148号到149号井施工过程中未打钢板桩支护的情况下依然施工，造成1人死亡的重大后果发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

　　（7）李成刚，事故工段负责人，在明知该施工点148号到149号井施工过程中未打钢板桩支护的情况下依然施工，造成1人死亡的重大后果发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门依法追究其刑事责任。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　1、水电五局和四川众鹏公司应对全体施工相关人员进行安全警示教育，并严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求对工程进行管理，杜绝此类事故再次发生。

　　2、市水务局要加强对茅洲河整治工程的后续监管，明确监管职责，督促施工企业落实主体责任，防止类似事件发生。

　　光明新区公明街道北片区雨污分流管网

　　工程“6·29”坍塌事故调查组

　　2017年12月12日