光明新区凤凰办事处塘家社区“11·16”物体打击事故调查报告

　　2017年11月16日0时47分，位于光明新区凤凰办事处塘家社区新纶科技产业园，东莞市嘉和货运代理有限公司的一名员工在卸货时发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，新区安监、公安、凤凰办事处等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了由新区党工委委员、管委会副主任胡育青任组长，安监局局长刘琨、安监局副局长梁质任副组长，新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、光明公安分局（南凤派出所）相关负责参加的事故调查组。同时，调查组还邀请宝安区检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　东莞市嘉和货运代理有限公司（以下简称嘉和货运公司）成立于2017年6月28日，统一社会信用代码为91441900MA4WR3Y642，法定代表人为冼嘉乾（26岁），注册地址为东莞市长安镇乌沙社区同兴路二巷3号十二楼1201，主要经营范围为运输及装卸货物，公司现有员工3人。

　　死者冼爱伟，男，广东高州人，52岁，身份证号4409**********561X，系嘉和货运公司法定代表人冼嘉乾父亲，同时为嘉和货运公司实际管理者兼司机，公司另外一人为冼嘉乾哥哥冼嘉敏。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、东莞怡合达自动化股份有限公司

　　东莞怡合达自动化股份有限公司（以下简称怡合达公司），成立于2010年12月06日，统一社会信用代码91441900566614589Q，法定代表人金立国，注册地址为东莞市虎门镇北栅东坊工业区，企业类型为股份有限公司，经营范围主要为自动化设备、配件的设计、安装、维修、改造，公司有员工1100人左右。

　　2017年7月1日，怡合达公司与嘉和货运公司签订了《货物运输合同》，期限为两年，合同约定乙方（嘉和货运公司）承担货物装卸及运输的所有相关责任，如在运输及装卸货物过程中产生相关人身伤害，则由乙方负责，与发包方及收货方无关。

　　2、英诺激光科技股份有限公司

　　英诺激光科技股份有限公司（以下简称英诺激光公司），成立于2011年，统一社会信用代码91440300585615966X，公司法定代表人为Xiaojie Zhao（美籍华人），注册地址为深圳市南山区科技园北区郎山二路8号清溢光电大楼305，在光明新区的生产研发基地位于光明新区凤凰办事处塘家社区塘明公路南侧新纶科技产业园厂房三6楼，公司有员工93人，经营范围为激光器的研发生产及销售。

　　英诺激光公司与怡合达公司有签订产品协议书及保密协议，由怡合达公司为英诺激光公司提供大理石直线电机，并负责直线电机的运输、安装及调试。

　　二、事故发生经过

　　2017年11月16日0时30分许，嘉和货运公司货车司机冼爱伟将怡合达公司已安装好的直线电机运送到英诺激光公司楼下，并请求怡合达公司直线电机调试工程师余宇程及殷伟强协助其使用手动叉车卸货，0时47分，手动叉车在通过货车尾板位置时，直线电机及手动叉车失控发生倾倒，冼爱伟被直线电机压住。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　冼爱伟、余宇程、殷伟强三人违背安全常识，操作手动叉车不当，速度过快，导致直线电机与手动叉车一起发生倾倒。

　　（二）事故间接原因

　　嘉和货运公司现场安全管理不到位，对货车司机冼爱伟的安全教育和培训不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起员工安全意识淡薄，危险作业，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　1、嘉和货运公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的有关规定，对事故发生负有主体责任。

　　建议由光明新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定进行行政处罚。

　　2、冼爱伟，安全意识淡薄，作业过程中违反安全常识，对事故发生负有直接责任。

　　鉴于冼爱伟已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　3、余宇程、殷伟强，该二人安全意识淡薄，作业过程中违反安全常识，对事故发生负有一定责任。

　　建议由怡合达依据公司相关规定对余宇程、殷伟强进行处理。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　嘉和货运公司应以此为戒，加大培训力度，提高员工安全意识；并严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求对公司、员工进行管理，杜绝安全事故再次发生。

光明新区凤凰办事处塘家社区“11·16”物体打击事故调查组

　　（代章）

　　2018年1月3日