光明新区马田办事处茅洲河水环境综合整治工程二标项目“11·5”地下燃气泄漏事故调查报告

　　2017年11月5日16时50分许，光明新区马田办事处茅洲河水环境综合整治工程二标项目段，中国电力建设集团工程队在施工过程中不慎破坏地下燃气管道，造成地下燃气泄漏。

　　事故发生后，市领导，新区领导高度重视，作出批示要求全力抢修，注意安全，避免发生次生事故；住建、安监、环水等部门认真调查事故原因，依法处理；要求企业承担主体责任，加强安全意识，确保安全施工。事故发生后，安监、住建、环水、公安等部门迅速赶往事故现场处置，第一时间疏散了周边群众和车辆，燃气公司松岗抢修队于17时20分许关闭该管道，并作排气处理，当晚20时20分，完成现场抢险工作，未造成居民用气停气，未造成人员伤亡及次生衍生事故。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区马田办事处茅洲河水环境综合整治工程二标项目“11·5”地下燃气泄漏事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质、市住房和建设局、水务局相关负责人担任，成员由市住房和建设局、水务局、新区安监局、纪检监察局、住房和建设局、环境保护和水务局、光明公安分局（马田派出所）等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、 事故基本情况

　　（一）事故现场情况

　　茅洲河（光明新区）水环境综合整治工程项目二标施工项目为公明核心区西片区雨污分流改造工程、公明街道公明排洪渠南片区雨污分流改造工程、四条排洪渠沿河接驳、公明污水处理厂生态补水工程4个子项，主要建设内容包括污水、雨水管网敷设，以及现状管道清淤、道路破除及恢复、建筑单体立管改造、配套管网工程、河道补水工程、排洪渠接驳工程及污水管网未覆盖区域污水收集及处理工程等，合同额约为6.18亿元，实际开工日期为2017年3月6日，要求完工日期2019年12月31日。

　　项目建设单位深圳市光明新区建设管理服务中心（现新区建筑工务局），施工单位中国水电建设集团十五工程局有限公司与深圳市燃气集团股份有限公司于2017年5月17日签订《燃气管道保护协议》。

　　（二）相关单位情况

　　1. 建设单位：深圳市光明新区建设管理服务中心（现新区建筑工务局）。

　　2. 施工单位：

　　深圳市光明新区水环境治理工程有限公司（以下简称光明水环境公司）是施工总承包单位，按照中国电建《关于电建水环境公司设立光明新区公司的批复》（中电建股发展[2017]8号）文成立于2017年3月8日，法人刘任远，注册地深圳市光明新区，注册资本3000万元，经营期限长期，公司经营范围包括水环境治理、河道整治、污水处理、垃圾整治、园林绿化开发；环境工程、市政道路工程、水务工程、照明工程、建筑工程；景观工程的设计、施工、安装等。

　　中国水电建设集团十五工程局有限公司是施工标段的具体施工单位，成立于1986年09月06日，统一社会信用代码916100004352016102，企业法人梁向峰，营业场所陕西省西安市雁塔区科技路16号，企业类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围包括水利水电、房屋建筑、公路、铁路、市政公用、园林绿化、景观、环境与生态治理、港口与航道工程的施工总承包、工程总承包、项目管理业务和相关技术管理服务；水利水电机电设备制造安装、机场、桥梁、隧道、地基基础处理、送变电工程承包及项目管理；承包境外水利水电、房屋建筑、公路、铁路、市政公用、园林绿化、景观、环境与生态治理、港口与航道、机场、送变电工程和境内国际招标工程等。

　　事故发生的二标项目常务副总经理侯飞（男，陕西人，身份证号：6104**********2755）、生产经理李六校（男，陕西人，身份证号：6104**********6016）、项目安全总监陈伟（男，陕西人，身份证号：6104**********4797）、西片区工区主任任海亮（男，陕西人，身份证号：6104**********6038）、西片区技术员李东亮（男，陕西人，身份证号：6105**********571x）承担该工程相应管理工作，现场作业队管理人员李艳华（男，湖北人，身份证：4223**********4918），专职安全员陈龙（男，陕西人，身份证号：6103**********1014），挖掘机手廖显奎（男，广西人，身份证：4509**********3394）等为现场作业参与人员。

　　3. 监理单位：深圳市霍克建设监理有限公司，成立于1993年11月6日，统一社会信用代码91440300192249336L，企业法人周文华，营业场所深圳市福田区香蜜湖街道竹子林深南大道北建安大厦25C，企业类型有限责任公司，经营范围包括房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　2017年11月5日16时50分，在松白路合水口村委旁，深圳市光明新区水环境治理工程有限公司作业人员在进行公明核心西片区雨污分流改造工程施工时，由于地下有石粉渣板结，人力无法撬动，现场负责人李艳华指挥挖掘机手廖显奎操作挖掘机配合人工进行作业，不慎破坏地下燃气管道，造成燃气泄漏。事故发生后，新区住建、环水、安监、公安、交警、消防等部门和深圳市燃气集团输配分公司立即前往事故现场进行应急处置，20时20分完成应急处置和燃气管线修复工作，未造成居民用气停气，未造成人员伤亡及次生衍生事故。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　直接原因是由于现场作业班组未按照项目部《管线保护管理办法》及《地下管线保护方案》的要求，进行人工深挖管线作业，事发前该班组在人工探挖过程中发现地下有石块，人工难以进行探挖，现场指挥人员李艳华在明知地下有燃气管线情况下，仍要求挖机操作手廖显奎操作挖掘机配合人工进行挖掘作业，挖掘机不慎破坏到燃气管线，导致燃气管线损坏并发生燃气泄漏。

　　（二）间接原因

　　1.十五局作为项目施工方，未对项目进行有效管理，未落实好施工安全规范。

　　2.光明二标相关制度及操作规程监管落实不到位，现场监管缺失，施工时无安全专职管理人员、无项目部人员现场监管。

　　2.光明二标现场作业人员未按管线保护要求进行人工探挖，未执行管线保护有关管理制度，在管线未出露及保护到位前采用机械作业。

　　3.光明二标挖机操作人员、现场作业人员安全意识不强，管线保护意识不足，作业人员违章指挥挖掘机操作人员进行违章操作。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因作业人员违规作业、企业安全生产安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理情况

　　（一）市、区住建和水务部门关于事故责任认定和处理情况

　　事故发生后，市、区住建和水务部门多次约谈建设单位、监理单位、施工单位负责人，制作调查笔录，并根据相关法律法规作出处理如下：

　　1.市住房和建设局于2017年11月13日依据《深圳市燃气管道安全保护办法》第四十七条有关规定对中国水电建设集团十五工程局有限公司处以罚款3万元整。

　　2.市住房和建设局于2017年11月8日依据《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）第三条的有关规定对中国水电建设集团十五工程局有限公司处以红色警示2个月（从2017年11月7日到2018年1月6日），对茅洲河（光明新区）水环境综合整治工程项目二标段项目经理刘逸军（男，陕西人，身份证号：6104**********001X）处以红色警示两个月（从2017年11月7日到2018年1月6日）。

　　3.新区环境保护和水务局依照深圳市水务工程质量监督站和新区建筑工务局不良行为处理意见，按照市水务局下发的《深圳市水务建设市场主体不良行为认定和及应用管理办法》，对主体的不良行为进行认定。根据《深圳市水务工程质量与安全整改通知书》（深水质监[2017]改字第86号）、新区建筑工务局提交的《不良行为申报表》，对涉事企业中国电建十五局进行不良行为认定，2017年12月1日发出《不良行为初步认定告知书》（深光环水初认[2017]不良001号）文，2017年12月15日按照法定程序和时限发出《不良行为认定通知书》（深光环水认[2017]不良001号）。

　　4.新区安监、住建、环水等部门在事故发生后对施工单位进行了约谈、要求施工单位茅洲河水环境综合整治工程二标项目部全线停工，吸取教训，对所有作业面进行全面的排查，对于发现的隐患即行整改。

　　（二）责任单位内部处罚情况

　　1.光明水环境公司对中国电建十五局安全总监陈伟进行约谈，并对其处以20万元罚款和通报批评。

　　2.光明水环境公司责令二标项目部清退二标安全总监陈伟、现场安全专职管理人员陈龙、作业人员李艳华、挖掘机手廖显奎。

　　3.中国电建十五局二标项目部对西片区三队违规作业，处罚款10万元。

　　4.中国电建十五局二标项目部对项目常务副经理侯飞处罚2万元、生产经理李六校处罚1万元、原安全总监陈伟处罚1万元、西片区主任任海亮处罚3000元、西片区技术员李东亮处罚2000元。

　　五、事故防范措施和建议

　　事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下建议：

　　（一）建议住建部门采取的事故防范措施

　　建立燃气管道安全运营长效监管机制。市住建局正草拟《关于进一步加强我市燃气管道安全管理工作的通知》，拟通过政府相关监管部门对工程项目的前期规划、报建、施工许可、过程质量安全监管，燃气管道安全保护、控制范围内的第三方施工活动的事前、事中及事后监管，进一步明确、细化燃气企业严格落实管道安全保护主体责任要求，强化对挖掘机手的培训和监督、严格实施过程中的人工探管管理等一系列措施，标本兼治，建立燃气管道安全监管长效机制，确保我市在役燃气管道安全、平稳运营。

　　（二）建议水务部门采取的事故防范措施

　　进一步加强水务工程建设的质量安全督促检查，强化建设单位建设管理责任，督促施工、监理等相关参建单位全面落实安全生产主体责任，进一步加大不良行为认定，规范市场主体行为。

　　（三）建议建设单位采取的整改措施

　　建设单位深圳市光明新区建设管理服务中心（现新区建筑工务局）要落实建设管理责任，加强参建各方安全宣传教育，不断提升安全生产意识、责任意识，促使参建各方自觉履行安全生产职责，督促施工单位和监理单位按照相关法律法规规定和合同约定，全面落实主体责任和监理责任。

　　（四）要求施工单位落实主体责任

　　1. 加强对现场作业班组的安全监管，严格监督现场班组对存在的安全隐患认真排查，加强现场安全管理工作，在施工中认真落实专项施工方案，落实各项安全管理制度和操作规程。

　　2. 对于重要工序，安排专职安全员对现场进行安全检查。落实各项隐患排查治理责任，对排查出的隐患立即予以整改。对发现的违章指挥，违章操作立即予以制止，杜绝此类事件再次发生。

　　3. 进一步加强对从业人员的安全生产教育培训，使每个员工都熟悉了解本岗位安全操作规程、存在的危险因素及防范处置措施，教育员工遵章守规，不断提高员工安全生产意识。

　　4. 进一步明确各类人员的安全职责，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，坚决杜绝违章指挥、违反安全操作规程、违反劳动纪律的现象发生。

　　5. 茅洲河(光明新区)水环境综合整治工程二标项目部吸取教训，举一反三，再次梳理涉及到管线保护开挖的作业面，对涉及燃气管线交叉地点设置明显标识。划定责任范围，指定责任人，在管线开挖过程中责任人全程旁站监管。

　　6. 项目部所有施工人员进行事故警示教育，再次进行既有管线保护交底工作，确保施工安全。

　　光明新区马田办事处茅洲河水环境综合整治

　　工程二标项目“11·5”地下燃气泄漏

　　事故调查组