光明新区凤凰办事处华星光电G11项目工地“12·3”高坠事故调查报告

　　2017年12月3日8时左右，光明新区凤凰办事处光侨路华星光电G11项目工地，发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，市领导、新区领导高度重视，作出批示要求迅速查明原因，理清责任，依法处理，采取切实措施防止类似问题发生。市建筑工程质量安全监督总站、新区安监局、光明公安分局、凤凰办事处等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区凤凰办事处华星光电G11项目工地“12·3”高坠事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质、市建筑工程质量安全监督总站相关领导担任，成员由市质监站、新区安监局、纪检监察局、群团工作部(工会)、住房和建设局、光明公安分局(南凤派出所)等部门抽调专人组成，并邀请宝安区人民检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　(一)事故现场情况

　　事故工程为第11代TFT-LCD及AMOLED新型显示器件生产线项目(以下简称华星光电G11项目)，事发地点位于华星光电G11项目B标段的WWT大楼顶层屋面处，屋面上有几十处大小洞口，其中小型洞口均覆盖有木板，多数洞口边缘突出于楼面约40cm，少数洞口边缘与楼面平齐，事发时工人正在进行垃圾清理工作。死者邓荣娃坠入的洞口为废水站一废水池的维修洞口，从楼面洞口到废水池底高度约10米，洞口尺寸为长宽60cm*60cm，洞口边缘与楼面齐平(事后据工人冀长江交代，邓荣娃坠落的洞口事发时并无钢管护栏架子)

　　(二)相关单位和人员情况

　　(1)事故相关单位

　　建设单位为华星光电半导体显示技术有限公司。

　　中国建筑一局(集团)有限公司(以下简称中建一局)为施工单位，成立于1953年03月01日，统一社会信用代码为91110000101107173B ，注册地址北京市丰台区西四环南路52号 ，法定代表人为罗世威 ，公司主要经营范围为施工总承包；专业承包；建筑设计；建筑材料、设备、技术的开发；建筑设备租赁；工程技术咨询；物业管理(含出租写字间)；工程技术培训；工程项目管理；工程技术服务；信息咨询；热力供应；货物进出口；代理进出口；技术进出口。

　　监理单位为深圳市恒浩建工程项目管理有限公司(以下简称恒浩建公司)，成立于1995年7月31日，统一社会信用代码为91440300192366911H，注册地址为深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715 ，法定代表人为刘君，公司主要经营范围为一般经营项目：工程监理凭工程监理综合资质经营，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理甲级，造价咨询乙级，工程咨询乙级(以上凭资质证经营)。

　　重庆市津北建筑工程有限公司(以下简称津北公司)，即死者所在劳务分包公司，成立于2002年3月15日，统一社会信用代码：915001167428523769，地址位于重庆市江津区鼎山街道鼎山大道518号祥瑞大厦1幢8-5号，经营范围为砌筑、木工、钢筋、混凝土、模板等劳务分包。

　　(2)事故相关人员基本情况

　　1.邓荣娃，死者，女，53岁，湖北人，身份证号：4206**********6441，津北公司杂工，负责工地现场材料清理、卫生打扫等工作。

　　2.邵彩辉，男，32岁，河南人，身份证号：4114**********3913，中建一局在该G11项目B标段的项目经理。

　　3. 蒋飞，男，32岁，重庆人，身份证号：5105**********7290，津北公司现场主要负责人。

　　4.肖仲祥，男，44岁，重庆人，身份证号：510**********1456，津北公司杂工班班组长。

　　二、事故发生经过

　　2017年12月3日6时许，华星光电G11项目工地杂工邓荣娃与杂工班班组工人一起来到华星光电G11项目工地WWT大楼作业区域内清理材料、打扫卫生，8时许，邓荣娃与其他7名工人一起在WWT大楼顶楼楼面清理木板，事发时邓荣娃与工友冀长江一起搬起一块长约1.8米，宽约1米的木板，抬起后，二人在未对板下进行检查的情况就开始行走，冀长江走在前面，双手放于背后抬木板，邓荣娃在位于冀长江身后，双手放在前面抬木板，由于木板较大，邓荣娃未发现抬起的木板下有一楼面洞口，因此当两人向前行走时，邓荣娃掉入原来被木板盖住的洞口中(60cm*60cm)。

　　事发后，光明公安分局对死者进行了死因鉴定，根据广东医科大学司法鉴定中心给出的《司法鉴定意见书》(广医司鉴中心【2017】病检 字第283号)，死者的死因鉴定意见为“本例死者邓荣娃符合高坠致全身多器官损伤(重型开放性颅脑损伤、闭合性胸腹部损伤等)死亡。”

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　事发时洞口的防护栏未及时恢复，只用木板盖在上方，死者邓荣娃安全意识不足，疏忽大意，误以为木板是散落在屋面需要清理的材料，在搬离木板时未对周围情况进行检查，未注意到木板下方的洞口，导致不慎坠落。

　　(二)间接原因

　　1.津北公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。对公司员工安全教育和培训不到位，邓荣娃在作业过程中安全意识不足；班前教育不到位，没有对作业现场进行危险源辨识确认；现场安全管理力量薄弱，安全管理人员未及时检查员工现场安全作业工作，未及时恢复事发洞口的防护栏杆，未及时发现并消除安全隐患。

　　2.中建一局对项目工地安全管理不到位，对分包单位施工过程安全管理工作督促检查不力，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因作业人员疏忽大意、企业管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　(一)相关单位责任及处理建议

　　1.津北公司未认真贯彻落实安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，未采取有效措施消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条的有关规定，对事故发生负有主体责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对津北公司进行处理。

　　2.中建一局履行总承包安全管理职责不到位，对劳务分包单位安全生产工作管理不到位，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患，对该起事故负有一定责任。建议由市住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(市第四届人大常委会公告第49号)第三条的规定对其进行处理。

　　(二)相关人员责任及处理建议

　　1.津北公司现场主要负责人蒋飞，未认真履行自身安全职责，对该项目安全生产工作管理不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定，应对事故发生负主要领导责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　2.中建一局项目经理邵彩辉，未认真履行自身安全管理职责，对本项目工地安全管理不到位，对专业分包单位施工过程安全管理工作督促检查不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定，应对事故发生负领导责任。建议由新区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚，并由市住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》(市第四届人大常委会公告第49号)第三条的规定对其进行处理。

　　3.津北公司杂工班班组长肖仲祥，作为施工现场的实际安全管理人员，对作业现场安全管理不到位，在班前教育中未将作业现场危险源对工人进行告知，未及时发现并消除屋面洞口的安全事故隐患，履职不到位，建议由津北公司按照其相关规定进行处理。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　(一)施工单位应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，严格按规范要求做好高处作业安全防护，临边洞口的防护措施必须到位并做好维护，严禁工人私自挪动防护设施。提高安全防护水平，消除事故隐患。

　　(二)劳务用工单位应加强对作业人员的安全教育，安全教育要有针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；班前教育应告知工人作业现场所有的安全事故隐患和防范措施，增强作业人员的安全意识。

　　(三)工程建设单位华星光电半导体显示技术有限公司要切实履行安全生产主体责任，统筹协调各参建单位做好安全生产工作；加大施工现场隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；加大对施工现场的安全管理，保证现场依法施工，及时办理各项施工手续。

　　(四)工程监理单位恒浩建公司要切实履行监管责任，加强日常的巡查(日检、周检、月检、专项检查)和旁站，加强对工程安全隐患的排查力度，对已发现的隐患要立即下发整改通知，并对隐患的整改进行跟踪落实。

　　光明新区凤凰办事处华星光电G11项目

　　工地“12·3”高坠事故调查组

　　2018年4月8日