光明新区玉塘办事处勤诚达正大城花园一期项目工地“3·22”高坠事故调查报告

　　2018年3月22日上午10时左右，光明新区玉塘办事处勤诚达正大城花园一期项目工地发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，新区领导高度重视，作出批示要求组织调查，依法严处相关企业和责任人，做好事故现场秩序的维持，并配合做好善后工作。新区安监局、光明公安分局、新区住建局、玉塘办事处等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，新区管委会成立了由新区安监局、纪检监察局、住房和建设局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明新区玉塘办事处勤诚达正大城花园一期项目工地“3·22”高坠事故调查组（以下简称调查组）”。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　勤诚达正大城花园一期（A607-0848）2、3、4栋工程总建筑面积93254、56㎡，地下3层，地上分别为45、31、45层，合同总价约19527万元，合同开工日期为2017年05月25日，合同竣工日期为2019年6月13日。3#楼建筑高度96、30米，建筑层数31层。该工程于2017年8月2日取得施工许可证。项目建设单位为深圳市岗隆实业有限公司，总承包单位为中国建筑第四工程局有限公司，监理单位为深圳科宇工程顾问有限公司，劳务公司为深圳市俊业建筑劳务有限公司。

　　事件发生在本工程3栋一层送风井平台处。中建四局施工主体时，按图纸要求在3#楼一层轴线3-13~3-15交轴线3-F设置送风井。送风井尺寸：南北向1、15米，东西向0、65米。一层送风井标高1、85米，负三层送风井标高-9、9米，一层送风井建筑平面到负三层落地点高差为11、75米，分析为坠落高度。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　

　　1、建设单位深圳市岗隆实业有限公司。统一社会信用代码为91440300093992108D，企业类型为有限责任公司（法人独资），公司法定代表人为廖新源，地址为深圳市光明新区公明街道长圳社区长升路42号，公司经营范围为投资兴办实业（具体项目另行申报），房地产开发，企业形象策划，国内贸易，从事货物及技术进出口业务。

　　2、总承包单位中国建筑第四工程局有限公司（以下简称中建四局）。统一社会信用代码为91440000214401707F，企业类型为有限责任公司（法人独资），公司法定代表人为易文权（2018年8月3日之前法定代表人为卢遵荣），地址为广州市天河区科韵路16号自编B栋5楼，建筑工程施工总承包特级，安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2017]010086延。

　　3、监理单位深圳科宇工程顾问有限公司（以下简科宇公司）。统一社会信用代码为914403001923491180，企业类型为有限责任公司，公司法定代表人为王苏夏，地址为深圳市盐田区沙头角街道深盐路3046号，公司经营范围为工程项目管理、工程项目代建、工程技术咨询、工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、建筑设计咨询、建筑结构技术咨询、绿色建筑及新材料技术咨询。

　　4、劳务分包单位深圳市俊业建筑劳务有限公司（以下简称俊业劳务公司）。统一信用代码：91440300576363453U，企业类型为有限责任公司，公司法定代表人为廖义军，地址为深圳市宝安区新安街道龙井社区龙井二路1号东江豪苑18C1，公司经营范围为建筑劳务分包；建筑工程的设计、安装与施工；劳务派遣；投资咨询、投资管理（法律、行政法规、国务院决定禁止和规定在登记前须经批准的项目除外），2016年10月20日与中建四局签订劳务分包合同。

　　（三）事故人员基本情况

　　1、王建祥，死者，男，52岁，陕西人，为俊业劳务公司派遣到工地的砌筑班组工人。

　　2、陈凯，男，33岁，湖北人，为总承包单位中建四局在该工地的项目经理。

　　二、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年3月22日07:00左右，俊业劳务公司砌筑带班班组长刘定春给手下的工人分配工作，安排王建祥和任善德一组，负责砌筑3#楼1层送风井的墙体。08:00左右，刘定春在巡视3#楼1层施工区域，未发现砌筑工人王建祥，会同劳务项目经理肖丰云、辅工任善德等人到处寻找。10:00左右，搜救人员通过送风井位于负二层的竖向洞口，发现王建祥（死者）跌落在送风井内负三层地面，死者被发现时，没有佩戴安全带。

　　经调查：

　　1、总承包单位和监理单位于2017年7月11日对3#楼首层临边、洞口防护验收，验收合格；但事故发生时，一层标高3、35米楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆被拆除，根据辅工任善德笔录描述，拆除洞口临边防护栏杆为王建祥（死者）个人行为；

　　2、根据总承包单位提供的资料，当日死者王建祥的工作是由俊业劳务公司自行安排的，中建四局的周、月施工工作计划没有相关工作安排。

　　3、根据砌筑班组长刘定春笔录、总承包单位安全主任常晓斌笔录，因王建祥（死者）当天“脸色不对”，班组长已要求王建祥（死者）当天休息，但死者坚持要上班；

　　（二）事故救援情况

　　在洞口发现王建祥后，王建祥的工友蒙建超拨打了120急救电话，由新区医疗集团人民医院院区出诊，同时项目救援人员在负三层凿开送风井墙体，消防人员同步赶到，一起将王建祥搬离风井至负三层电梯前室。10:30左右医务人员赶到现场，经过检查，11:50左右，医生当场宣布死亡。

　　（三）各单位应急响应情况

　　1、光明公安分局玉塘派出所应急响应情况

　　事故发生后，光明公安分局玉塘派出民警立即赶往事故现场，到达现场后，对事故现场进行了封锁，并将事故相关人员带回派出所进行询问。

　　2、玉塘办事处应急响应情况

　　10时57分，玉塘办事处值班室接到长圳社区的报告后，立即启动应急响应，迅速成立事故应急处理小组，城建办、安监办、长圳社区等相关职能部门第一时间赶赴现场做好秩序维稳工作和现场处置。

　　（3）安监部门应急响应情况

　　上午11时33分，新区安监局值班室接新区政务值班中心通报，接报后事故调查科科长及相关工作人员立即赶赴现场进行调查处置工作。

　　各单位在该起事故的应急响应履职过程中，不存在过错行为。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者王建祥，男，52岁，陕西人。

　　（二）善后工作情况

　　中建四局与死者家属就赔偿问题签订正式协议。

　　四、事故原因及性质

　　死者死因经过两次司法鉴定。第一次由广东康怡司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2018]病鉴意字第45号），结论性意见为：“王建祥在严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基础上高坠致心脏破裂而死亡”；第二次由中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]医鉴字第B11110Y号），结论性意见为：“王建祥高坠致颅骨骨折及局灶性蛛网膜下腔出血、胸腹腔多发脏器挫裂创、胸腔积血等致创伤性休克死亡，高坠损伤是其主要死亡原因。而自身患有较严重冠心病，原因力大小为次要因素，参与度为21%-40%”。

　　综上，王建祥高坠损伤是其主要死亡原因。

　　（一）直接原因

　　死者王建祥安全意识淡薄，为方便干活私自拆除一层楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆，在临边作业时，未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品。

　　（二）间接原因

　　1、死者王建祥患有严重的冠心病，属于带病作业。

　　2、俊业劳务公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位。未及时发现一层楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆、负二层送风井洞口硬质水平防护被破坏，隐患排查不到位；未能及时发现工人未按规定使用安全防护用品的行为，施工现场安全管理不到位。

　　3、中建四局对项目工地安全管理不到位。对劳务公司施工过程安全管理工作督促检查不力，未能督促劳务公司严格落实安全管理制度，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，本起事故是一起因工人未正确佩戴安全防护用品，违规操作，现场安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、俊业劳务公司，未敦促工人正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，未能及时发现工人未按规定使用安全防护用品的行为，隐患排查不到位，对事故负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关规定，建议由光明新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、中建四局，虽然当日死者王建祥的工作安排由俊业劳务公司自行安排的，中建四局的周、月施工工作计划没有相关工作安排，但该起事故反映出中建四局对项目工地安全管理不到位，对劳务公司施工过程安全管理工作督促检查不力，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。建议由新区住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者王建祥，砌筑班组工人，安全意识淡薄，私自拆除洞口临边防护栏杆；在临边作业时，未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于王建祥已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2、陈凯，中建四局在该工地的项目经理，对项目工地安全管理不到位，未检查工地的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关规定，对事故负有责任，建议由光明新区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚，并由新区住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　(一)、施工总承包单位应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，严格按规范要求做好高处作业安全防护，临边洞口的防护措施必须到位并做好维护，严禁工人私自挪动防护设施。提高安全防护水平，消除事故隐患。

　　(二)、劳务分包单位应加强对作业人员的安全教育，安全教育要有针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；班前教育应告知工人作业现场所有的安全事故隐患和防范措施，增强作业人员的安全意识。

　　(三)、工程建设单位要切实履行安全生产主体责任，统筹协调各参建单位做好安全生产工作；加大施工现场隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；加大对施工现场的安全管理，保证现场依法施工，及时办理各项施工手续。

　　(四)、工程监理单位要切实履行监管责任，加强日常的巡查(日检、周检、月检、专项检查)和旁站，加强对工程安全隐患的排查力度，对已发现的隐患要立即下发整改通知，并对隐患的整改进行跟踪落实。

　　光明新区玉塘办事处勤诚达正大城花园一期

　　项目工地“3·22”高坠事故调查组

　　(代章)

　　2018年9月27日