光明新区新湖办事处佰事达公司“7·23” 机械伤害事故调查报告

　　2018年7月23日下午2时10分左右，光明新区新湖办事处新羌社区佰事达投资管理（深圳）有限公司生产车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，新区管委会成立了光明新区新湖办事处佰事达公司“7·23”机械伤害事故调查组，事故调查组组长由新区党工委委员、管委会副主任胡育青担任，事故调查组副组长由新区安监局局长刘琨、新区安监局副局长梁质担任，成员由新区安监局、纪检监察局、群团工作部（工会）、光明公安分局（新湖派出所）等部门抽调专人组成。

　　现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　事故单位为佰事达投资管理（深圳）有限公司，注册成立于2016年6月27日，经营场所：深圳市光明新区新湖街道新羌社区大松园工业区绿景再生资源园区E栋，法定代表人：康洪君，统一社会信用代码：91440300MA5DFCTB7H ，企业类型：有限责任公司，经营范围：投资兴办实业；房地产投资；商务咨询；企业管理咨询；从事担保业务（不含融资性担保等限制项目）。再生资源机械设备、废弃物再循环机械、矿机设备、工程机械设备以及相关配件研发、生产、租赁、销售；再生材料建筑材料、再生材料建筑板材、再生材料建筑砂浆、再生材料墙体，再生材料墙板，再生材料隔离墩、再生材料路牙砖、再生材料彩砖、再生材料透水砖、再生材料环保砖的研发、生产和销售；建筑废弃物再生品的生产与销售；建筑废弃物处理及综合利用；建筑废弃物新功能的研发、生产、销售及技术服务；建筑拆除工程；建筑工程施工。

　　二、事故经过及救援、应急情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年7月23日下午2点10分左右，死者吴德新（男，61岁，身份证号码：4208**********2671）在操作全自动码垛机（涉事设备）对路面砖进行收集堆垛时违规操作，在未断电停机的情况下，把上身探到码垛机的移动托盘与下方路面砖之间，在此过程中码垛机移动托盘突然下压，把吴德新的上身和头部压住，车间内另外一女工刘琴见状大声呼叫，破碎车间的曹勇在听到呼叫后赶过来，看到吴德新趴在机械内的砖块上，机械压在吴德新的胸部和头上，此时吴德新已经昏迷，随后曹勇使用叉车将码垛机的移动托盘提起，将吴德新救出。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，该公司工作人员立即拨打了120急救电话，14时45分左右吴德新被送至中山大学第七附属医院抢救，17时30分左右宣布抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　吴德新安全意识淡薄，在进行作业时未采取正确有效安全防护措施，违规操作，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　佰事达投资管理（深圳）有限公司对生产安全隐患排查不到位，安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，导致事故发生。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，该起事故是一起作业人员违章作业，现场安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

　　（一）死者吴德新安全意识淡薄，在作业时未采取有效安全防护措施，操作不当，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的有关规定，应对本起事故负直接责任，鉴于吴德新已经死亡，建议免予追究其责任。

　　（二）佰事达投资管理（深圳）有限公司生产安全隐患排查不到位，安全生产管理不到位，安全生产责任制落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的有关规定应对本起事故承担主体责任，建议由区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（三）佰事达投资管理（深圳）有限公司法人代表康洪君安全生产工作职责落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的有关规定应对本起事故承担管理责任，建议由区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　六、防范和整改措施

　　（一）佰事达投资管理（深圳）有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，做到如下要求:

　　1、要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练;

　　2、加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能;

　　3、要进一步加大安全生产投入，提供符合安全要求的生产设备设施及安全防护用品;

　　4、聘请具有资质的安全评价机构对公司的安全生产现状进行评价并对排查出来的隐患进行全面整改;

　　5、公司主要负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，制定并完善安全管理制度和操作规程。

　　（二）各街道要将这一案例作为警示教育题材，以此为鉴，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。

　　光明新区新湖办事处佰事达公司

　　“7·23”机械伤害事故调查组

　　（代章）

　　2018年11月21日