光明区马田街道汇源钢构制造有限公司“1·23”起重伤害事故调查报告

　　2019年1月23日9时27分许，在马田街道深圳市汇源钢构制造有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

　　区安监、马田街道、公安等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立光明区马田街道汇源钢构制造有限公司“1·23”起重伤害事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区安监局副局长李刚、区安监局副局长梁质担任、成员由区安监局、群团工作部（工会）、光明公安分局（马田派出所）等部门抽调专人组成，并依法邀请光明区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故现场和涉事设备基本情况事故现场位于深圳市汇源钢构制造有限公司生产车间的东北角，事发时涉事工人独自使用桥式起重机（以下简称涉事设备）在调运钢结构，并多次进入到钢结构的底部作业，作业期间钢结构突然掉落压在涉事工人的身上，导致该工人受伤死亡。

　　事故现场内设有1个喷砂房和1个涂层烘干室，钢结构横放在地面上，涉事设备的吊钩悬垂在钢结构上方，测得吊钩距离地面高约2.6m，测得其最大起重高度为6m，吊钩上钩挂有1根起重吊带，该吊带一端的吊环钩挂在吊钩上，另一端的吊环垂放在地面上，测得该吊带的总长度约3.6m，其外观未见有破损，钢结构旁边有1个遥控器和1片砂轮片，钢结构底部留有1副平光镜，事故现场未见其他施工工具，测得钢结构的外形尺寸为6m×2.39m×0.2m（长×宽×高），在钢结构东南角的地面上有1处较新的撞击痕迹。勘查发现，涉事设备的横梁两端标识有该设备的编号为“2#”以及最大起重量为5吨，计算得钢结构的总重量约为2.5t，小于涉事设备的最大起重量。

　　经勘查，涉事设备的吊钩未见装设防脱钩装置，不满足GB50755-2012《钢结构施工规范》第16.5.1条规定：钢结构施工使用的各类施工机械应符合现行行业标准《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33的规定（JGJ33-2012第4.1.11条规定：建筑起重机械的变幅限位器、力矩限制器、起重量限制器、防坠安全器、钢丝绳防脱装置、防脱钩装置以及各种行程限位开关等安全防护装置，必须齐全有效，严禁随意调整或拆除）；也不满足LD48-1993《起重机械吊具与索具安全规程》第7.1.2.4条规定：环眼吊钩应设有放置吊重意外脱钩的闭锁装置。

　　（二）事故单位的基本情况

　　深圳市汇源钢构制造有限公司，统一社会信用代码91440300738838010C，法定代表人陈智龙，公司地址为深圳市光明新区公明办事处薯田埔社区松白路705号松明工业区第三十四栋，企业类型为有限责任公司（中外合资），经营范围为轻钢结构及机器座、配件生产、进出口及相关配套业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理及其他专项规定管理的商品，按国家有关规定办理申请）。

　　（三）事故人员基本情况

　　1、严文奎，男，44岁，广东人，深圳市汇源钢构制造有限公司安全管理人员。

　　2、熊志明，男，49岁，广东人，深圳市汇源钢构制造有限公司厂长。

　　3、邓如洞，死者，男，49岁，广东省英德人，深圳市汇源钢构制造有限公司工人。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过1月23日上午，涉事设备由涉事工人独自操控，对涉事钢结构进行除锈作业，该工人先对钢结构的底面进行除锈作业，再使用涉事设备和起重吊带对钢结构进行翻身，完成翻身后继续使用涉事设备和起重吊带把钢结构单侧吊起并进入到钢结构底部对底面作进一步除锈，由于事发前涉事工人最后一次钩挂时未将起重吊带完全挂入吊钩内，只挂在吊钩的钩口部位，钢结构吊起后起重吊带和涉事设备的钢丝绳均处于倾斜状态，而后涉事工人违规停留在悬停的钢结构底部进行作业，9时27分许，涉事设备的大车向西侧移动，此过程中起重吊带从吊钩内滑脱，使钢结构与吊带分离并压在涉事工人身上。

　　经调查：

　　1、涉事设备的吊钩未见装设防脱钩装置，不满足GB50755-2012《钢结构施工规范》第16.5.1条规定：钢结构施工使用的各类施工机械应符合现行行业标准《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33的规定（JGJ33-2012第4.1.11条规定：建筑起重机械的变幅限位器、力矩限制器、起重量限制器、防坠安全器、钢丝绳防脱装置、防脱钩装置以及各种行程限位开关等安全防护装置，必须齐全有效，严禁随意调整或拆除）；也不满足LD48-1993《起重机械吊具与索具安全规程》第7.1.2.4条规定：环眼吊钩应设有放置吊重意外脱钩的闭锁装置。

　　2、广东省质量监督机械检验站出具的《关于起重机械地面操作人员和遥控操作人员考核和取证的说明》指出：从我国现行相关法律法规，及结合涉事工人的作业内容来分析，国家未对该工人的作业内容实行强制考核管理，应由使用单位进行培训和管理。（二）应急救援及现场处置情况

　　（1）前期应急处置及卫生计生系统应急救援情况 事故发生后，现场工人迅速将涉事工人从钢结构下救出，深圳市汇源钢构制造有限公司经理法人代表陈智龙立即拨打120电话，由于情况紧急，未等120到达，陈智龙与深圳市汇源钢构制造有限公司经理严文奎自行将涉事工人送往松岗人民医院救治，后涉事工人经抢救无效死亡。

　　（2）光明公安分局马田派出所应急响应情况2019年1月23日10时17分，光明公安分局马田所接报，接报后立即安排民警前往核实处置，并将严文奎、熊志明等人带回派出所协助调查。

　　（3）马田办事处应急响应情况2019年1月23日10时49分，马田办事处值班室接到事故的通报后，立即启动应急响应，安排外勤人员第一时间赶赴现场参与应急处置和信息核实工作，同时将事故信息及时上报办事处值班领导，通知安监办、薯田埔社区等相关职能部门到现场进行处置。

　　（4）安监部门应急响应情况2019年1月23日10时51分，新区安监局值班室接新区政务值班中心报告，接报后值班人员立即向值班领导及值班科长报告，事故调查科科长及相关工作人员接报后立即赶赴现场进行调查处置工作。（三）善后处理情况及赔偿情况2019年1月29日，深圳市汇源钢构制造有限公司与邓如洞家属达成协议，并签订《人民调解协议书》。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、死者邓如洞安全意识淡薄，在使用涉事设备时未将起重吊带完全挂入吊钩内，只挂在吊钩的钩口部位，并使用涉事设备斜拉钢结构，在钢结构除锈作业中违规停留在悬停的钢结构底部。

　　2、涉事设备的吊钩未装设防脱钩装置，不符合《钢结构施工规范》（GB50755-2012）等相关规范要求。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市汇源钢构制造有限公司履行安全生产主体责任不到位，未及时发现并消除涉事设备存在的事故隐患。

　　2、深圳市汇源钢构制造有限公司安全管理人员严文奎履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除涉事设备存在的事故隐患。

　　3、深圳市汇源钢构制造有限公司厂长熊志明履行安全生产主体责任不到位，未认真督促和检查本单位生产车间的安全生产工作，未及时消除涉事设备存在的事故隐患。

　　（三）事故性质调查组认为，本起事故是一起因工人违规作业，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议 深圳市汇源钢构制造有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未及时发现并消除涉事设备存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的有关规定，对事故发生负有主体责任。建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、熊志明，深圳市汇源钢构制造有限公司厂长，履行安全生产管理职责不到位，未认真督促和检查本单位生产车间的安全生产工作，未及时消除涉事起重机存在的事故隐患。其行为其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、严文奎，深圳市汇源钢构制造有限公司安全管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除涉事起重机存在的事故隐患，未及时发现并纠正从业人员的违规作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，建议由深圳市汇源钢构制造有限公司依照公司内部规章制度对其进行处理，处理结果报备至深圳市光明区应急管理局。

　　3、死者邓如洞，现场作业工人，安全意识淡薄，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。鉴于邓如洞已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　（一）深圳市汇源钢构制造有限公司负有安全管理责任的人员应定期或不定期进行安全生产检查，对查出的事故隐患，做到定人、定时间、定措施，及时进行整改或者敦促相关单位整改，并履行复查手续，确保项目安全生产活动的正常开展。

　　（二）各街道要认真吸取事故教训，要加强对金属构件加工类企业的巡查检查，督促企业建立起重设备使用制度，加强对起重设备使用人员的安全教育培训，敦促起重作业人员按规定进行操作，提高作业人员安全隐患风险防范意识。

光明区马田街道汇源钢构制造有限公司“1·23”起重伤害事故调查组（代章）

2019年4月26日