光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理工程“12·20”物体打击事故调查报告

　　2018年12月20日7时30分左右，光明区玉塘街道田寮大道与松柏路交叉路口玉田河茅洲河流域(玉田河）水环境综合治理工程施工过程中发生一起物体打击亡人事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视。区应急管理局、光明公安分局、区环境保护和水务局、玉塘街道等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立了由光明区安监局、市水务局工程质量安全监督站、光明区环境保护和水务局（现更名为“光明区水务局”）、光明区群团工作部（工会）、光明公安分局（玉塘派出所）等部门组成的“光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理工程‘12·20’物体打击事故调查组（以下简称调查组）”，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　事故工程为茅洲河流域中上游段支流（玉田河）水环境综合整治工程，该工程于2017年8月20日开工，2017年9月15日进行备案。工程治理内容包括：防洪工程、水质改善工程、堤岸绿化工程、管线迁改工程等。其中，防洪工程包括明渠拓宽改造、河道驳岸改造、拆除重建桥涵等；水质改善工程包括敷设DN500-DN1200沿河截污管约5673米等；堤岸绿化工程包括景观绿化及步道面积约20850平方米。事发地点位于玉田河与松白路交叉处下游河口段YTHO+133桩号，已完成河道拓宽、挡墙及截污施工，事故发生时，正进行河底积水抽排、河道清理工作。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、中国水利水电第十二工程局有限公司（以下简称“水电十二局”），涉事项目施工承包单位，注册地址为浙江省杭州市环城北路141号301室，法定代表人为刘光华，主体类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：913300001429139804。

　　2、深圳市长宽高建筑工程有限公司（以下简称“长宽高建筑公司”），涉事项目劳务分包单位，注册地址为深圳市宝安区新安街道裕安西路与宝安大道交汇处南侧宝鸿林大厦，法定代表人为陈泽标，主体类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5D8C4E48。

　　3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。

　　建设单位：深圳市光明区建筑工务局；

　　质量安全监督单位：深圳市水务工程质量安全监督站；

　　勘察单位：深圳市水务规划设计院有限公司；

　　设计单位：深圳市水务规划设计院有限公司；

　　监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司。

　　（三）涉事人员基本情况

　　1、丁兴祥，死者，男，60岁，重庆人，为长宽高建筑公司工人。

　　2、陈泽标，男，32岁，广东人，长宽高建筑公司主要负责人。

　　二、事故现场和涉事设备基本情况、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故现场和涉事设备基本情况

　　事故现场位于茅洲河河道内，3台泥浆泵从东北向西南方向架设在河道内，各泵的架设方式相同，事发地点位于西南方位的泥浆泵处（涉事泥浆泵），事发时所用的起重设备包括涉事泥浆泵、起重三脚架、手拉葫芦和钢丝绳等。涉事泥浆泵主要由电机、金属管、主轴和下部抽水泵等组成，整体为金属材质，测得整体高度为2.35m，泵体布满泥浆，其中下部抽水泵的出水部位有少量血迹，泵体的铭牌显示：“型号为4PL-190型绞吸式泥浆泵，功率为5.5Kw，生产单位为中山市三角镇洪业农用水泵厂”，其上部电机铭牌显示：“电机重量为81kg”。

　　（二）事故发生经过

　　2018年12月20日7时30分许，丁兴祥和高家平准备将河道内的一个起重设备拆卸下来。丁兴祥进入河道内进行拆卸作业，并叫高家平负责在岸上接应。在丁兴祥拉动手拉葫芦将泥浆泵卸下来的过程中，起重三脚架发生倾斜并倒下，砸中丁兴祥头部，高家平随即喊来周边同事一起将丁兴祥抬上岸，现场人员拨打120急救电话，后经抢救无效死亡。

　　

　　图一 涉事泥浆泵

　　

　　图二  河道内另一泥浆泵

　　经调查：

　　1、涉事起重三脚架支腿下部未见任何支垫部件，每条支腿均可绕连接部位作180°摆动，支腿之间均未见设有限位装置（如钢丝绳），当该起重三脚架打开时，无法限定各支腿之间的距离，使3支腿均处于不稳定状态，导致其顶部钩挂手拉葫芦的支撑圆盘也处于不稳定状态，不符合《中国水利水电第十二工程局有限公司茅洲河（光明新区）水环境综合治理工程光明四标项目部安全技术操作规程》中《三脚架安全操作规程》关于“三脚架捆绑点以下三杆长度应相等并用钢丝绳连接牢固”的规定。

　　2、丁兴祥独自一人进行涉事泥浆泵和三脚架的拆卸作业，不符合《中国水利水电第十二工程局有限公司茅洲河（光明新区）水环境综合治理工程光明四标项目部安全技术操作规程》中《三脚架安全操作规程》关于“移动三脚架时必须设专人指挥，由三人以上操作”的规定。

　　3、水电十二局的安全生产管理职责履职情况：（1）与长宽高建筑公司签订安全生产管理协议约定各自安全生产管理职责；（2）制定《中国水利水电第十二工程局有限公司茅洲河（光明新区）水环境综合治理工程光明四标项目部安全技术操作规程》及项目安全生产管理制度；（3）对施工单位工人进行三级安全教育和技术交底；（4）不定期对施工现场进行安全生产检查，对检查过程中发现的安全隐患进行督促整改，并在2018年12月18日的检查中发现河道内泥浆泵三脚架未设置限位器加固、无警示标示等问题，已向长宽高建筑公司提出处理措施要求其整改。

　　（三）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员拨打120急救电话，7点40分左右，光明区人民医院120急救人员到达现场，经抢救无效死亡。

　　（四）各单位应急响应情况

　　（1）光明公安分局玉塘派出所应急响应情况接到报警电话后，光明公安分局玉塘派出民警立即赶往事故现场，并将事故相关人员带回派出所进行询问调查。

　　（2）安监部门应急响应情况12月20日8时20分许，光明区安监局值班室接报后事故调查科相关工作人员立即赶赴现场进行调查处置工作。

　　（3）区环境保护和水务局应急响应情况12月20日上午接报后，区环境保护和水务局工作人员第一时间赶赴现场，要求施工单位妥善做好善后工作。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成1人死亡丁兴祥，死者，男，60岁，重庆人，为长宽高建筑公司工人。

　　（二）善后工作情况2018年12月22日，长宽高建筑公司与死者家属就赔偿问题签订正式协议。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、丁兴祥安全意识淡薄，违反操作规程，独自进行涉事泥浆泵和三脚架的拆卸作业。

　　2、施工现场的涉事三脚架无任何支垫部件，支腿之间均未见设有限位装置，三脚架整体处于不稳定状态，导致其顶部钩挂手动葫芦的支撑圆盘也处于不稳定状态，当涉事工人拉动手拉葫芦进行涉事泥浆泵的拆卸作业时，无法独自处理三脚架倾斜所导致的涉事泥浆泵斜吊现象，最终导致涉事泥浆泵倾倒，并引发本起事故。

　　（二）间接原因

　　1、长宽高建筑公司履行安全生产主体责任不到位，未及时发现并消除涉事三脚架存在的事故隐患，未严格教育和督促作业人员执行安全操作规程，未及时制止并纠正涉事工人的违规作业行为。

　　2、长宽高建筑公司主要负责人陈泽标履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除涉事三脚架存在的事故隐患。

　　（三）事故性质本起事故是一起因作业现场存在安全隐患，工人违反操作规程而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、长宽高建筑公司，履行安全生产主体责任不到位，未及时发现并消除涉事三脚架存在的事故隐患，未严格教育和督促作业人员执行安全操作规程，未及时制止并纠正涉事工人的违规作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的有关规定，对事故发生负有主体责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　2、水电十二局，已制定项目的相关安全技术操作规程及安全生产管理制度，操作规程中明确要求“三脚架捆绑点以下三杆长度应相等并用钢丝绳连接牢固”、“移动三脚架时必须设专人指挥，由三人以上操作”。已对施工单位工人进行三级安全教育和技术交底，不定期对施工现场进行安全生产检查，对检查过程中发现的安全隐患进行督促整改，并就三脚架未设置限位器加固等安全隐患向长宽高建筑公司提出处理措施并要求其整改。因此，已履行其相关责任，建议不予追究其责任。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者丁兴祥安全意识淡薄，违反操作规程，独自进行涉事泥浆泵和三脚架的拆卸作业，对事故发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于丁兴祥已在事故中死亡，建议免于追究其责任。                                  2、陈泽标，长宽高建筑公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除涉事三脚架存在的事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）水电十二局要进一步加强对分包单位的管理，要求分包单位配足安全管理人员。同时，水电十二局专职安全员应定期或不定期进行安全生产检查，对查出的事故隐患，做到定人、定时间、定措施，及时进行整改或者敦促相关单位整改，并履行复查手续，确保项目安全生产活动的正常开展。

　　（二）长宽高建筑公司要认真吸取事故教训，加强施工方案、操作规程培训，严格按标准、规程进行施工，进一步加强对从业人员的安全生产教育培训，使每个员工都熟悉了解本岗位安全操作规程、存在的危险因素及防范处置措施，提高作业人员安全隐患风险防范意识。

　　（三）光明区建筑工务局要组织召开事故安全教育警示会议，加大对在建工地的安全检查力度，督促相关单位做好安全管理工作。

　　光明区玉塘街道茅洲河水环境综合治理

　　工程“12·20”物体打击事故调查组

　　2019年6月5日