光明区凤凰办事处华星光电G11项目工地“9·1”高坠事故调查报告

　　9月1日上午8时30分左右，光明区凤凰办事处华星光电G11项目工地发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视。区安监局、光明公安分局、区住建局、凤凰办事处等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府筹备组成立了由区安监局、住房和建设局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明区凤凰办事处华星光电G11项目工地‘9·1’高坠事故调查组（以下简称调查组）”，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　事故工程为深圳市华星光电半导体显示技术有限公司（以下简称华星光电）G11项目，华星光电与江苏东奇信息科技有限公司签订合同，将华星光电G11项目的监控系统和广播系统的安装、维护工程发包给江苏东奇信息科技有限公司。事发地点位于华星光电G11项目工地主厂房L40层，事发场地为江苏东奇信息科技有限公司负责弱电线路维护的事故现场，当时死者丁龙龙正在离地高约8.6米的天花板上进行弱电线路排查工作。广东省质量监督机械检验站出具的《鉴定检验报告》（No.JDA20180903）指出：涉事通道的防护栏杆和安全立网高度不足，防护栏杆与通道面之间未设置中间横杆，通道两侧的安全立网上部边绳的固定方式不正确，边绳未与支架贴紧，致使防护栏杆和安全立网均不具备防止坠落和阻止攀爬的作用，江苏东奇信息科技有限公司未及时发现并消除作业现场存在的该安全隐患。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、建设单位华星光电。

　　2、施工单位江苏东奇信息科技有限公司（以下简称东奇公司）。

　　东奇公司成立于2000年1月6日，统一社会信用代码为91320000714093552D，注册地址南京市长江后街6号 ，法定代表人刘晓峰，公司主要经营范围为软件设计、开发、销售，电子产品、通信设备的研发、制造，系统集成工程、建筑智能化工程、电力工程、机电设备安装工程、消防工程设计、施工及技术服务，经济信息咨询服务，国内贸易。

　　（三）涉事人员基本情况

　　1、丁龙龙，死者，男，24岁，安徽宿州人，为东奇公司工人。

　　2、王家田，男，29岁，江苏省南京人，为东奇公司在该工地的项目负责人和安全管理人员。

　　3、汪永贵，男，44岁，江苏省南京人，为东奇公司的后勤人员，提供虚假证词人员。

　　4、侯增龙，男，30岁，江苏省南京人，为东奇公司工人,提供虚假证词人员。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年9月1日上午8时30分左右，东奇公司工人丁龙龙在华星光电主厂房L40层R-47轴回风夹道处离地高约8.6米的天花板上进行弱电线路排查工作，在未悬挂安全带或区域限制安全带的情况下，违反操作规程，横跨金属风管时，不慎踩空，从高处坠落，掉到回风夹道处。事故发生后，王家田指使汪永贵、侯增龙做虚假证词。向南凤派出所报警谎称“丁龙龙系在原红坳村山上玩，不小心摔下来，经抢救无效死亡”，后王家田又于2018年9月5日下午向南凤派出所自首，陈述其作伪证并安排人员提供虚假证词的行为。经调查：事故发生后的当天，华星光电安全组组长刘洋口头敦促王家田要及时向派出所报警；一直到9月4号，王家田觉得谎报事故的情况兜不住了才跟华星光电反映其谎报事故的情况，9月5号在华星光电的敦促下，王家田向南凤派出所自首。（二）事故救援情况事故发生后，王家田派后勤人员汪永贵开车把丁龙龙送到公明人民医院抢救，18点30分左右医生宣布抢救无效死亡，19点27分王家田拨打110报警。

　　（三）各单位应急响应情况

　　（1）光明公安分局南凤派出所应急响应情况9月1日19点27分接到报警电话后，光明公安分局南凤派出民警立即赶往“事故现场”，并将事故相关人员带回派出所连夜进行询问。9月5日下午3点左右，王家田到南凤派出所自首，陈述其作伪证并安排人员提供虚假证词的行为。

　　（2）安监部门应急响应情况9月5日下午16时20分左右，区安监局接报后事故调查科相关工作人员立即赶赴现场进行调查处置工作。各单位在该起事故的应急响应履职过程中，不存在过错行为。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成1人死亡死者丁龙龙，男，24岁，安徽宿州人。

　　（二）善后工作情况2018年9月4日，东奇公司与死者家属就赔偿问题签订正式协议。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　丁龙龙安全意识淡薄，违章作业，安全带未按照要求在天花板上一步一挂；在安全带挂钩未固定的情况下，违反操作规程，横穿金属风管。

　　（二）间接原因

　　1、东奇公司履行安全生产管理职责不到位。涉事通道的防护栏杆和安全立网不具备防止坠落和阻止攀爬的作用，金属风管两侧和涉事通道两侧均未设有防止坠落的安全平网，东奇公司未及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，未及时制止并纠正工人的违章作业行为。

　　2、东奇公司派在华星光电G11工地的现场负责人王家田履行现场安全管理职责不到位。未及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，未及时制止并纠正工人的违章作业行为。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，本起事故是一起因工人违章作业，现场安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、华星光电根据华星光电提供的资料显示，华星光电设置了安全管理机构，按要求配备了安全管理人员。在东奇公司施工项目开启前，华星光电已与东奇公司签订了《安全环保协议》，明确了双方施工安全管理职责。华星光电分别在2018年3月4日、3月6日、3月8日对东奇公司员工进行了三级安全教育培训；华星光电在8月23日、8月30日的安全周例会上，多次督促东奇公司落实安全管理责任；在日常的安全检查中，一旦发现东奇公司的员工有不安全行为的将其列入了黑名单。据此，调查组认为华星光电安全生产管理职责履行到位，且事故发生后，华星光电工作人员已敦促王家田要及时报警，在得知王家田谎报事故后，敦促王家田自首。经查，华星光电在该起事故中未发现有履职不到位的情况，建议不予对该公司进行处理。

　　2、东奇公司履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，未及时制止并纠正工人的违章作业行为，对事故发生负有主体责任且存在谎报情形。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（七）项、第三十八条第一款的有关规定，建议由光明区应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者丁龙龙安全意识淡薄，违章作业，安全带未按照要求在天花板上一步一挂，在安全带挂钩未固定的情况下，违反操作规程，横穿金属风管，对事故发生负有直接责任。鉴于丁龙龙已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2、王家田，履行现场安全管理职责不到位，未及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，未及时制止并纠正工人的违章作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的有关规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。对于其存在谎报事故情形的行为，建议由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条的有关规定处理。

　　3、汪永贵，提供虚假证词。建议由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的有关规定处理。

　　4、侯增龙，提供虚假证词。建议由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的有关规定处理。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）华星光电要加强对分包单位的管理，要求分包商配足安全管理人员，同事，华星光电专职安全员应定期或不定期进行安全生产检查，对查出的事故隐患，做到定人、定时间、定措施，及时进行整改，并履行复查手续，确保项目安全生产活动的正常开展。

　　（二）江苏东奇信息科技有限公司要认真吸取事故教训，加强对作业人员安全教育培训，敦促高空作业人员正确使用高空作业安全防护用品，提高作业人员安全隐患风险防范意识，落实企业安全生产主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定履行现场安全管理职责。

　　光明区凤凰办事处华星光电G11项目工地“9·1”高坠事故调查组

　　2019年5月10日