光明区玉塘街道贵航品尚公司“3·13”高坠事故调查报告

　　2019年3月13日10时左右，光明区玉塘街道长圳社区深圳市贵航品尚五金制品有限公司发生一起高坠事故，造成一人死亡。区应急管理局、玉塘街道、光明公安分局等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立了光明区玉塘街道贵航品尚公司“3·13”高坠事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥担任，成员由区应急管理局、区住房和建设局、区群团工作部（工会）、光明公安分局（玉塘派出所）等部门抽调专人组成，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

　　一、事故基本情况（一）事故单位的基本情况事故单位为深圳市贵航品尚五金制品有限公司（以下简称“贵航品尚公司”），经济性质：有限责任公司，营业执照上载明的营业场所为深圳市光明新区公明办事处长圳社区第一工业区18号，统一社会信用代码：914403007330507697，法定代表人：刘洪。生产经营范围：不锈钢加工件、五金加工件、钢结构加工件的生产，货物及技术进出口（以上均不含法律、行政法规、国务院决定规定需前置审批和禁止的项目）。（二）事故人员基本情况1、刘洪，男，54岁，贵航品尚公司法定代表人和总经理，负责公司全面的管理。2、汤明福，男，43岁，贵航品尚公司的生产主管。3、阳福初，死者，男，51岁，贵航品尚公司的员工。

　　二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况（一）事故发生经过2019年3月13日上午9时左右，贵航品尚公司的生产主管汤明福安排阳福初、曹志红二人与他一起到公司2#车间的顶棚使用电钻和切割机进行补漏作业。作业完成后，阳福初在经过3#车间顶棚时因踩裂顶棚的采光板，从破裂处坠落至地面，经医生抢救无效后当场死亡。  经调查：1、事发时，三名工人作业的补漏点及涉事采光板距离地面的高度均为8米左右,三名工人的补漏作业均为高空作业，而三名工人均不具有高空作业资质，在作业过程中，均未采取佩戴安全带或装置安全网等防护措施；2、涉事采光板存在明显老化迹象，且涉事顶棚的所有采光板均有灰尘覆盖，行走在顶棚的人员难以识别采光板与钢结构屋顶，存在因直接踩裂采光板而坠落的重大安全隐患；3、补漏作业的所使用电源插座的电源开关具有剩余电流动作保护装置（RCD）,能产生切断电源保护动作，漏电保护功能有效。且根据阳福初的《法医病理司法鉴定意见书》中关于死因的说明，排除涉事工人阳福初发生触电后而高坠的可能性；4、刘洪系贵航品尚公司的法定代表人，对整个公司负有统一协调、综合管理的责任。在事故中未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除员工无证与未佩戴安全防护用品上岗操作的生产安全事故隐患；5、汤明福系贵航品尚公司的生产主管，负责公司车间的生产、安全管理等事宜。在事故中违章指挥不具有高空作业资质的从业人员冒险高空作业，且未督促阳福初、曹志红二人严格按照国家标准或行业标准佩戴安全防护用品或采取其他防护措施。6、2018年至事故发生前，玉塘街道安巡员共先后8次对贵航品尚公司进行巡查，共计发现隐患14条，经复查均已完成整改。由于此补漏作业属于贵航品尚公司的非正常生产经营环节，因此，调查组认为玉塘街道安巡员已履职到位。（二）事故救援情况事故发生后，汤明福立即拨打120电话，中国科学院大学深圳医院（光明）立即派出救护车及急救人员，后经抢救无效死亡。（三）善后处理情况2019年3月17日，贵航品尚公司与阳福初家属达成协议，并签订《阳福初工伤事故死亡补偿协议》。

　　三、事故原因及性质（一）直接原因1、阳福初安全意识淡薄，无证上岗操作，且在未佩戴安全带或采取其他防护措施的情况下，冒险从事高空补漏作业。2、作业面顶棚系采光板，且老化严重，被尘土覆盖，无法与承重的钢结构屋顶进行区分，存在踩踏破损坠落地面的安全隐患。（二）间接原因1、贵航品尚公司现场安全管理不到位，未督促阳福初等员工严格按照国家标准或行业标准使用安全防护用品，未及时发现并消除安全隐患；2、贵航品尚公司的车间生产主管汤明福安全管理不到位，违章指挥不具有高空作业资质的从业人员冒险高空作业，且未督促阳福初、曹志红二人严格按照国家标准或行业标准佩戴安全防护用品或采取其他防护措施；3、贵航品尚公司的主要负责人刘洪未能有效督促、检查公司的安全生产工作，未及时发现并消除公司员工冒险高空作业的隐患。（三）事故性质本起事故是一起公司及公司主要负责人安全管理不到位、作业人员无证上岗、冒险作业引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议贵航品尚公司安全管理不到位，未督促阳福初等员工严格按照国家标准或行业标准使用安全防护用品，未及时发现并消除安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议1、死者阳福初，安全意识淡薄，无证上岗操作，且在未佩戴安全带或采取其他防护措施的情况下，冒险从事高空补漏作业，应对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。2、汤明福，贵航品尚公司的生产主管，其安全管理不到位，违章指挥不具有高空作业资质的从业人员冒险高空作业，且未督促阳福初、曹志红二人严格按照国家标准或行业标准佩戴安全防护用品或采取其他防护措施，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。3、刘洪，贵航品尚公司的主要负责人，其履行安全管理职责不到位，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除员工无证与未佩戴安全防护用品上岗操作的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　五、事故防范措施和整改建议（一）贵航品尚公司要加强对作业人员的安全教育和培训，严格按照法律法规要求为作业人员配备劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用，严格按照操作规程作业。（二）贵航品尚公司，吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作。

　　光明区玉塘街道贵航品尚公司

　　“3·13”高坠事故调查组