光明区凤凰街道中继光缆工程“10·21”触电事故调查报告

　　2018年10月21日，光明区凤凰街道东坑社区平板显示园公交站附近一市政通信信息管道井，在铺设光缆线的过程中发生一起触电亡人事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视。区安监局、光明公安分局等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，为落实生产安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区人民政府成立了由区安监局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明区凤凰街道中继光缆工程‘10·21’触电事故调查组（以下简称‘调查组’）”，并依法邀请光明区监察机关派员参加事故调查工作。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　事故工程为中国电信股份有限公司深圳光明区分公司（以下简称“电信光明分公司”）的田寮机楼1号楼综合室-光明机楼1号楼综合室432芯中继光缆工程（以下简称“中继光缆工程”），施工单位为深圳市电信工程有限公司。2018年9月，电信光明分公司作为使用单位，依据《关于印发光明新区信息管道运营管理方案的通知》（深光管办[2010]184号）第四条中关于信息管道使用申报流程的规定，向深圳市光明地下管线管理有限公司（以下简称“光明地下管线公司”）提出信息管道使用申请，光明地下管线公司经审核，同意了电信光明分公司的信息管道使用申请。2018年10月21日下午，电缆施工人员张华在光明大道与科能路交界处的一个信息管道井（编号：光明大道北046井）中进行光缆敷设作业时，在信息管道井内触电后倒在积水中，经抢救无效死亡。

　　经查，涉事井中导致张华触电的涉事电线系深圳市公安局光明分局视频监控设备的电源线。具体工程情况如下：2017年6月，广州市高科通信技术股份有限公司（以下简称“高科公司”）和中国电信股份有限公司深圳分公司（以下简称“电信深圳分公司”）以联合体投标的方式获得光明新区电子防控三期项目，高科公司和电信深圳分公司同建设单位深圳市公安局光明分局签订《深圳市光明新区电子防控三期项目（项目编号：GMCG2017146478）服务合同》（以下简称“《电子防控服务合同》”），合同约定由高科公司负责前端监控点建设、后端建设以及维护服务。2017年8月，高科公司与深圳市德建建设工程有限公司（以下简称“德建公司”）签订《工程施工合同》，将光明新区电子防控三期项目中的南凤派出所辖区内的星光球机、枪机和车辆识别、人脸识别、全景球机、高空瞭望球机和公明、玉塘派出所辖区内的车辆识别部分的监控安装劳务作业分包给德建公司。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、深圳市公安局光明分局，导致张华触电的涉事电线所属工程（深圳市光明新区电子防控三期项目（项目编号：GMCG2017146478）的建设单位。

　　2、高科公司，光明新区电子防控三期项目工程联合体承包单位之一，注册地址为广州市天河区高普路168号，法定代表人为陈彦文，主体类型为其他股份有限公司（非上市），统一社会信用代码：91440101618642080F。

　　3、德建公司，光明新区电子防控三期项目工程中高科公司的劳务分包公司，注册地址为深圳市福田区园岭街道上步北路深圳市体育馆六区3号，法定代表人为乔伟彬，主体类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5DKDJ11D。

　　4、光明地下管线公司，系光明区信息管道日常维护管理公司，注册地址为深圳市光明新区光明办事处光明大道1号光明新区管委会第二办公区1栋二楼203室，法定代表人为朱伟强，主体类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91440300568549725B。

　　5、深圳市电信工程有限公司，中继光缆工程的施工单位，注册地址为深圳市罗湖区洪湖一街10号大院12栋，法定代表人为林成勋，主体类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91440300192173984Y。

　　（三）涉事人员基本情况

　　1、张华，死者，男，1989年10月27日出生。

　　2、刘伟辉，广州市高科通信技术股份有限公司深圳市光明新区电子防控三期项目经理。

　　3、刘立场，德建公司项目负责人，男，1987年2月15日出生。

　　二、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年10月21日15时40分许，张华在光明大道与科能路交界处一个信息管道井（编号：光明大道北046井）中进行光缆敷设作业时，在信息管道井内触电后倒在积水中，经抢救无效死亡。

涉事井

涉事光纤

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，中国科学院大学深圳医院（光明）15时51分派出救护车，16时00分到达现场，16时31分医生宣布抢救无效死亡。

　　（三）各单位应急响应情况

　　1、光明公安分局南凤派出所应急响应情况

　　接到报警电话后，光明公安分局南凤派出民警立即赶往事故现场，并将事故相关人员带回派出所进行询问。

　　2、安监部门应急响应情况

　　10月21日16时许，区安监局接报后事故调查科相关工作人员立即赶赴现场进行调查处置工作。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故造成一人死亡，死者张华，男，1989年10月27日出生。

　　（二）善后工作情况

　　2018年11月6日，事故发生单位已与死者家属就赔偿问题签订正式协议，现已赔偿到位。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　德建公司既未履行信息管道使用申请手续，亦未在事后进行报备，违规在信息管道中敷设电缆，且未采取防触电安全保护措施，导致在该电缆的绝缘层破损后，张华在涉事井中作业时碰触到涉事电线带AC 220V危险电压的裸露金属导体，电流经其人体与涉事井内的积水形成回路，引发本次事故。

　　（二）间接原因

　　1、高科公司及其项目经理刘伟辉，未严格教育和督促项目作业人员按照项目施工规范进行施工，未严格督促劳务分包公司排查整改部分点位的电缆走通信管道这一安全隐患。

　　2、德建公司及其总经理刘立场，未严格督促从业人员严格执行安全生产规章制度，未及时制止和纠正从业人员的违规敷设电缆行为。

　　（三）事故性质

　　本起事故是一起因违规敷设强电电缆，消除隐患不及时而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、光明公安分局，将深圳市光明新区电子防控三期项目发包给具有相应资质的高科公司和电信深圳分公司，在承包合同中对各自的安全生产管理职责进行了约定，承包单位的安全生产工作做了统一的协调、管理，因此调查组认定光明公安分局已在其职责范围内依法履行了相关法定义务。

　　2、光明地下管线公司，已依法履行如下职责：（1）已制定《深圳市光明地下管线管理有限公司信息管道使用管理暂行办法》、《深圳市光明地下管线管理有限公司信息管道施工规范》等信息管道施工规范文件；（2）对信息管道及附属设施进行日常巡查、维护，包括制止地下管线违规敷设行为、检查人（手）井井盖、沟盖等地下管线附属设施的完整性、安全性等。鉴于本起事故发生的直接原因之一在于，德建公司未按规定履行信息管道使用申请手续，亦未在事后进行报备，违规在信息管道中敷设电缆，导致光明地下管线公司对德建公司在涉事信息管道井内违规敷设电缆的情况不知情，因此调查组认定光明地下管线公司已在其职责范围内依法履行了相关法定义务。

　　3、鉴于深圳市电信工程有限公司已履行了如下职责：（1）在进行信息管道井光缆敷设作业前，已依据《关于印发光明新区信息管道运营管理方案的通知》（深光管办[2010]184号）第四条中关于信息管道使用申报流程的规定，向光明地下管线公司提出信息管道使用申请，光明地下管线公司经审核，同意了电信光明分公司的信息管道使用申请，并就施工相关安全注意事项进行了交底；（2）按照光明地下管线公司制定的《深圳市光明地下管线管理有限公司信息管道施工规范》的要求组织施工；（3）在进行光缆敷设作业前，有按照常规操作进行施工安全检查。调查组建议认定深圳市电信工程有限公司已在其职责范围内依法履行了相关法定义务。

　　4、高科公司，未严格教育和督促项目作业人员按照项目施工规范进行施工，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，施工现场生产安全督促整改不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十六条第二款的规定，对本起事故的发生负有主要责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　5、德建公司，未严格督促从业人员严格执行安全生产规章制度，违规在信息管道内敷设强电电缆，且敷设强电电缆的方式不满足《电力工程电缆设计规范》（GB50217-2007）的相关要求，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、高科公司项目经理刘伟辉，履行现场安全生产管理职责不到位，未及时排查安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、德建公司项目负责人刘立场，履行现场安全生产管理职责不到位，未按规定指挥工人进行电缆敷设作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）光明公安分局应加强对承包公司在安全生产方面的统一协调，管理，督促承包公司落实企业安全生产主体责任，严格按照相关规范和施工图纸进行施工，加强施工场地的隐患排查和整治。

　　（二）光明地下管线公司要加强信息管道使用申报流程的管理，进一步加强对信息管道及附属设施进行日常巡查、维护，及时制止地下管线违规敷设行为，对人（手）井井盖、沟盖等地下管线附属设施的完整性、安全性等进行重点巡查。

　　（三）高科公司要认真督促德建公司进行隐患排查和整改，对已经违规敷设的取电电线，要一一排查，并按照相关施工规范重新敷设，相关整改材料报备至建设单位深圳市公安局光明分局。

　　（四）德建公司要严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，严格按照相关施工规范施工，严禁将电源线走通信、弱电、电力管道。德建公司要认真吸取事故教训，要加强对从业人员的安全生产教育，对发现违反施工规范或者操作规程的行为，要追究相关人员的责任，落实企业安全生产主体责任。

　　（五）深圳市电信工程有限公司要吸取本次事故的经验教训，在进行地下管线敷设作业前，除进行常规性安全检查外，还需注意对地下通信管道井内可能存在的强、弱电线缆混放的安全隐患进行排查，以确保以后不再发生类似事故。

　　光明区凤凰街道中继光缆工程

　　“10·21”触电事故调查组

　　（代章）