光明区新湖街道“4·13”起重伤害事故调查报告

　　2019年4月13日14时左右，在新湖街道楼村社区陈文礼工业园内发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

　　区应急管理局、光明公安分局、新湖街道等相关部门接报后立即赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区人民政府成立了光明区新湖街道“4·13”起重伤害事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥担任，成员由光明公安分局（新湖派出所）、区应急管理局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程基本情况

　　2019年4月，东莞市鑫旺吊装搬运有限公司（以下简称“鑫旺搬运公司”）通过电子竞标获得新湖街道楼村社区陈文礼工业园内的厂房设备搬运工程，于2019年4月10日开始入场进行搬运。由于工期紧、任务重，鑫旺搬运公司在4月13日另外找了10多个临时工过来新湖街道楼村社区陈文礼工业园的厂房搬运设备。

　　（二）事故单位的基本情况

　　1、鑫旺搬运公司，主体类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：东莞市长安镇上沙中山北路东湖新苑二巷4号，统一社会信用代码：91441900570112119C，法定代表人：宋学民。

　　2、高军民个体吊车队,负责人高军民，该个体吊车队无营业执照。

　　（三）事故人员基本情况

　　1、宋学民，男，47岁，鑫旺搬运公司的法定代表人。

　　2、高军民，男，48岁，鑫旺搬运公司找来的个体吊车队负责人。

　　3、薛成刚，死者，男，52岁，鑫旺搬运公司找的临时工。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年4月13日14时许，由吊机司机高军民操作吊机，多名搬运工人（含死者）准备把1台脱泡机从三楼车间吊运到地面上并装车运走。整个吊装设备由汽车、吊机、吊运平台组成，4根钢丝绳把吊运平台（简称涉事平台）钩挂在汽车随车起重机（简称涉事吊机）的吊钩上，再将涉事平台吊运到三楼的搬运口处。在搬运该脱泡机过程中，鑫旺搬运公司的宋毛毛、薛成刚、成市彬及其他两名工人从三楼的吊装口用手动液压叉车将脱泡机推至吊装平台后，吊装平台上留有宋毛毛、薛成刚和成市彬三人（均未佩戴安全帽和安全带），此时吊装平台突然发生倾斜，薛成刚失稳坠落至1楼地面（坠落高度约10m），当场死亡。

　　经调查：

　　1、广东省质量监督机械检验站出具的《鉴定检验报告》指出：

　　（1）在涉事平台入口端的两个角位上均有设置系绳索的吊环，但没有系绳索或钢丝绳进行固定，涉事平台垂直于墙体远离墙面方向的自由度缺乏约束，因此事发时涉事平台处于不稳固状态，存在严重安全隐患；

　　（2）涉事平台为长方形，其搬运货物的一侧无护栏，其他三面有高约0.8m-0.9m金属护栏，护栏下部未见设有踢脚板，两长边均有一小段长约0.4m的空隙无护栏。涉事平台的所有护栏高度均不满足GB/T19155-2017《高处作业吊篮》第7.1.3条规定：平台四周应安装护栏、中间护栏和踢脚板。护栏高度应不小于1000mm，测量值为护栏上部至平台底板表面的距离。中间护栏与护栏和踢脚板间的距离应不大于500mm。

　　2、鑫旺搬运公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　3、涉事吊装平台系高军民个体吊车队提供。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，宋毛毛立即拨打120电话，深圳宝田医院立即派出救护车及急救人员，后经抢救无效死亡。

　　（三）善后处理情况

　　2019年4月30日，鑫旺搬运公司与薛成刚家属达成协议，并签订《工伤死亡赔偿协议书》。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、薛成刚安全意识淡薄，冒险作业，高空作业时未佩戴安全带和采用安全防护措施。

　　2、高军民个体吊车队提供的涉事吊装平台的护栏高度不足，搬运作业期间，该平台横向未固定，远离墙面方向的自由度无约束，导致事发时涉事平台处于不稳固状态，存在安全隐患。

　　（二）间接原因

　　鑫旺搬运公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带），并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因现场安全管理不到位，作业现场存在安全隐患，工人安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、鑫旺搬运公司履行安全生产管理职责不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条的规定，对本起事故的发生负有主体责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、高军民个体吊车队提供的涉事吊装平台存在安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对本起事故的发生负有主体责任，建议由深圳市光明区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者薛成刚安全意识淡薄，冒险作业，高空作业时未佩戴安全带和采用安全防护措施，应对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2、宋学民，鑫旺搬运公司法定代表人，履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业人员未佩戴安全带进行高空作业的生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行处罚。

　　五、事故防范措施和整改建议

　　（一）鑫旺搬运公司要加强对作业人员的安全教育和培训，严格按照法律法规要求为作业人员配备劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用，严格按照操作规程作业。

　　(二)高军民个体施工队要认真汲取本起事故的深刻教训，进一步加强安全生产管理工作，健全安全隐患排查制度，加大排查力度，对发现的安全隐患要及时整改，防止安全生产事故再次发生。

　　光明区新湖街道“4·13”起重伤害事故调查组