光明区凤凰街道龙光玖龙台二期项目工地“5·29”起重伤害事故调查报告

　　2019年5月29日8时20分左右，凤凰街道龙光玖龙台二期项目工地发生一宗起重伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立了光明区凤凰街道龙光玖龙台二期项目工地“5·29”起重伤害事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥、区住房建设局副局长王岑担任，成员由区应急管理局、市住房建设局、光明公安分局、区住房建设局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加，展开事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程为龙光玖龙台项目二期总承包工程，位于深圳市光明区观光路与光明大道交汇处，建设单位为深圳市凯丰实业有限公司（以下简称“凯丰实业公司”）。

　　2017年7月1日，凯丰实业公司将龙光玖龙台项目二期总承包工程发包给龙光工程建设有限公司（以下简称“龙光工程公司”），双方签订了《深圳市建设工程施工（单价）合同》（合同编号：深凯丰合编2017008），并在合同中约定了各自的安全管理职责。

　　龙光工程公司承包事故工程后，通过龙光工程建设有限公司光明分公司与茶陵县广腾劳务有限公司（以下简称“茶陵广腾劳务公司”）签订《深圳龙光玖龙台项目二标段工程劳务分包合同》，将龙光玖龙台项目标段二标段（第5-8，北1-北4#栋楼、沿街商铺）、市政公园、营销中心钢结构等图纸包含范围内的劳务事宜发包给茶陵广腾劳务公司，双方未在合同中约定各自的安全管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。颜乐齐（死者）以塔吊司机身份入职茶陵广腾劳务公司后，被塔吊班组负责人吴泽波安排从事7C号塔吊的塔吊指挥工作及机动塔吊司机工作。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1.建设单位：凯丰实业公司，经济性质：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道海旺社区N23卓越时代广场A座海天路15-1号506，统一社会信用代码：91440300MA5DAQP02M，法定代表人：高华彬，经营范围：投资兴办实业（具体项目另行申报）；投资管理、投资咨询、投资顾问（不得从事信托、金融资产管理、证券资产管理等业务）；企业管理咨询（不含人才中介服务）；在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营。

　　2.施工总承包单位：龙光工程公司，经济性质：其他有限责任公司，住所：汕头市珠池路23号光明大厦1004、1005号房 ，统一社会信用代码：91440500773051520M，法定代表人：欧阳军，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包三级、地基基础工程专业承包三级。安全生产许可证编号（粤）JZ安许证字[2017]042347延,有效期至2020年9月12日。

　　3.劳务分包单位：茶陵广腾劳务公司，经济性质：有限责任公司(自然人独资),住所：湖南省株洲市茶陵县舲舫乡堤洲村一组,统一社会信用代码：91430224MA4L63HG3U，法定代表人：肖广华，资质类别为施工劳务资质。经营范围：房屋工程建筑、铁路、道路工程建筑、水利、港口工程建筑劳务分包；园林绿化、市政工程管理服务。

　　4.监理单位：深圳现代建设监理有限公司（以下简称“现代监理公司”），经济性质：有限责任公司（法人独资）,住所：深圳市福田区深南中路与广深高速公路交界东南金运世纪大厦19A、19B、19C、19D,统一社会信用代码：9144030061929003X4，法定代表人：张志新，资质类别和等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　5.政府部门监管单位：深圳市建筑工程质量安全监督总站，为市住房建设局的直属事业单位，受市住房建设局委托，负责在市住房建设局报建的建筑工程的质量安全监督执法工作。

　　（三）事故人员基本情况

　　1.颜乐齐，死者，男，29岁，茶陵广腾劳务公司员工。

　　2.吴泽波，男，46岁，茶陵广腾劳务公司龙光玖龙台二期项目工地塔吊班组负责人。

　　3.杨广兴，男，37岁，茶陵广腾劳务公司龙光玖龙台二期项目工地安全主管。

　　4.肖广华，男，44岁，茶陵广腾劳务公司法定代表人。

　　5.欧阳军，男，52岁，龙光工程公司法定代表人兼总经理。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年5月29日上午8时20分左右，在龙光玖龙台项目二期7C栋西南侧幕墙材料加工堆场，颜乐齐指挥7C号塔式起重机进行角钢吊装作业过程中，因涉事角钢的堆放区域在7C号塔式起重机最大作业半径范围外，颜乐齐指挥7C号塔式起重机进行吊装，并产生斜吊，当涉事角钢吊起后，发生平移摆动，导致颜乐齐被撞击并挤压在涉事角钢与停在事故现场附近的平板运输车之间，经送医院抢救无效死亡。

　　图一   事发时的监控视频画面

　　经查：

　　1.龙光工程公司编制了《塔吊起重吊装安全专项施工方案》。事发时，颜乐齐指挥7C号塔式起重机，对位于7C号塔式起重机最大作业半径范围外的涉事角钢进行吊装，产生斜吊，不满足《塔吊起重吊装安全专项施工方案》中其他安全措施的第5点要求：严禁用塔机斜拉、斜吊和起吊地下埋设物或凝结在地面上的重物。

　　2.颜乐齐无建筑施工特种作业操作资格证（建筑起重信号司索工），且茶陵广腾劳务公司未对颜乐齐进行起重指挥作业的专门教育和培训，颜乐齐不具备塔式起重机指挥作业的专业知识和技能。

　　3.塔吊班组负责人吴泽波违章指挥未取得建筑施工特种作业操作资格证（建筑起重信号司索工）的作业人员进行7C号塔式起重机的指挥工作。

　　4.茶陵广腾劳务公司履行安全生产管理职责不到位，对工人的安全生产教育和培训不到位，未安排专门人员对吊装作业进行现场安全监管，未及时发现并消除工人无证上岗、违章作业的事故隐患。

　　5.龙光工程公司未与茶陵广腾劳务公司约定各自的安全生产管理职责，对茶陵广腾劳务公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。

　　6.现代监理公司有对施工单位报审入场的塔式起重机特种作业人员资质进行审核,且每月对塔式起重机特种作业人员资质进行一次动态监督检查，对吊装作业进行了日常巡查检查,并提供了相应监理工作材料。

　　7.凯丰实业公司有按照规定履行事故工程的相关报建手续，有在合同中与龙光工程公司约定各自的安全生产管理职责，有按照合同要求编制安全文明施工措施费清单并按时拨付安全文明施工措施费，有定期每月对龙光玖龙台项目二期总承包工程进行安全检查。

　　8.深圳市建筑工程质量安全监督总站在2019年度的执法检查中（截止5月29日事故发生前），共计对事故工程进行监督检查3次,签发了3份监督文书,其中责令整改通知书2份,停工整改通知书1份。依据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》第九条、第十条的规定，深圳市建筑工程质量安全监督总站对执法监督检查中发现的施工安全违法行为和安全隐患进行了依法查处，在签发执法监督文书并收到施工单位提交的安全隐患整改报告后，有依法对监督检查发现的问题及整改情况进行查验核实。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，2019年5月29日8时58分，现场人员将颜乐齐送至中国科学院大学深圳医院（光明），2019年5月29日9时30分宣布经抢救无效死亡。

　　（三）善后处理情况

　　2019年6月3日，茶陵广腾劳务公司与颜乐齐家属达成协议，并签订《人民调解协议书》。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。颜乐齐，死者，男，29岁。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.颜乐齐安全意识淡薄，在未取得建筑起重信号司索工证的情况下，违章从事塔吊指挥工作，且在指挥塔吊吊装作业时，违反《塔吊起重吊装安全专项施工方案》，对位于7C号塔式起重机最大作业半径范围外的涉事角钢进行指挥吊装，产生斜吊，当涉事角钢被吊起后，发生平移摆动，导致颜乐齐被涉事角钢撞击并挤压在涉事角钢与平板运输车之间。

　　2.塔吊班组负责人吴泽波，违章指挥未取得建筑起重信号司索工证的作业人员进行7C号塔式起重机的指挥工作。

　　（二）间接原因

　　1.茶陵广腾劳务公司，履行安全生产管理职责不到位，对工人的安全生产教育和培训不到位,且未安排专门人员对吊装作业进行现场安全监管，未及时发现并消除工人无证上岗、违章作业的事故隐患。

　　2.茶陵广腾劳务公司安全主管杨广兴，履行安全生产管理职责不到位，未认真督促本单位的安全生产教育和培训工作，未及时发现并制止工人的无证上岗和违章作业行为。

　　3.茶陵广腾劳务公司法定代表人肖广华，履行安全生产管理职责不到位，对项目安全生产工作督促、检查不力，未及时消除项目施工现场工人无证上岗、违章作业的生产安全事故隐患。

　　4.龙光工程公司，履行安全生产管理职责不到位，未与茶陵广腾劳务公司约定各自的安全生产管理职责，对茶陵广腾劳务公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。

　　5.龙光工程公司法定代表人兼总经理欧阳军，履行安全生产管理职责不到位，对项目施工现场安全生产工作督促、检查不力，未及时消除项目施工现场工人无证上岗、违章作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　本起事故是一起因工人安全意识淡薄、违章作业，现场管理人员违章指挥，企业安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1.茶陵广腾劳务公司，履行安全生产管理职责不到位，对工人的安全生产教育和培训不到位,且未安排专门人员对吊装作业进行现场安全监管，未及时发现并消除工人无证上岗、违章作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第三十八条第一款的规定，应对本次事故发生负主要责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2.龙光工程公司，履行安全生产管理职责不到位，未与茶陵广腾劳务公司约定各自的安全生产管理职责，对茶陵广腾劳务公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对本次事故发生负有责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1.颜乐齐，死者，茶陵广腾劳务公司员工，无证上岗，在作业过程中存在违反操作规程行为，导致事故发生，其本人应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.吴泽波，塔吊班组负责人，违章指挥未取得建筑起重信号司索工证的作业人员进行7C号塔式起重机的指挥工作，对事故发生负有直接责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　3.杨广兴，茶陵广腾劳务公司安全主管，履行安全生产管理职责不到位，未认真督促本单位的安全生产教育和培训工作，未及时发现并制止工人的无证上岗和违章作业行为，对事故发生负有管理责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　4.肖广华，茶陵广腾劳务公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对项目安全生产工作督促、检查不力，未及时消除项目施工现场工人无证上岗、违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　5.欧阳军，龙光工程公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对项目施工现场安全生产工作督促、检查不力，未及时消除项目施工现场工人无证上岗、违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）茶陵广腾劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强本单位安全生产管理工作,做到如下要求：

　　1.认真履行安全生产管理职责，严格落实对从业人员的安全教育和培训工作, 提高员工安全意识和岗位安全操作技能，严格督促从业人员认真遵守安全生产规章制度与操作规程，不得安排未取得特种作业操作证的工人进行特种作业，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　2.要安排专门人员对吊装作业等危险作业进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　3.项目负责人和安全管理人员要认真督促和检查本单位安全生产工作,加强作业现场监督管理,及时消除生产安全事故隐患，确保施工过程中安全管理措施落实。

　　4.起重吊运作业应严格遵守十不吊，吊运物品要确保在起重机吊臂的正下方，不得超出起重机回转半径，严禁斜拉、斜吊。

　　(二)龙光工程公司要认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,做到如下要求：

　　1.加强对分包单位安全生产工作的统一协调和管理,并与承包单位签订专门的安全生产管理协议;

　　2.加强对施工现场一线工人的安全教育培训及管理,严格要求员工认真遵守安全生产规章制度与相关规定,杜绝违章指挥、工人违章作业的行为;

　　3.加强对施工作业现场的安全检查力度, 尤其要做好起重吊装作业等施工现场的安全防护及管理，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）市住建部门要加强行业监管力度，加大对所负责的建筑工程的安全监督执法工作力度，督促企业认真履行安全生产主体责任，坚决防范和遏制此类安全事故的再次发生。

　　光明区凤凰街道龙光玖龙台二期项目工地

　　“5·29”起重伤害事故调查组