光明区凤凰街道光源四路“7·4”亡人事故调查报告

　　2019年7月4日15时10分许，光明区凤凰街道光源四路莱宝科技园门口路段一辆小型作业车（铲车）发生一起伤人事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视。区应急管理局、光明公安分局、光明交警大队、市交通运输局光明管理局等相关单位接报后迅速赶赴现场勘查取证，组织展开善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，光明区政府成立由光明区应急管理局、群团工作部（工会）、光明公安分局（南凤派出所）、市交通运输局光明管理局、光明交警大队等部门组成的“光明区凤凰街道光源四路“7·4”亡人事故调查组（以下简称调查组）”，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　企业名称：深圳市兴河建设劳务有限公司，统一社会信用代码：91440300349708490C，类型：有限责任公司,法定代表人：朱某翠,注册资本：200万人民币,成立日期：2015年07月24日,住所：深圳市福田区梅林街道下梅林二街西颂德花园办公楼13层1308,经营范围:市政工程、道路工程、排水工程；建筑装饰装修工程；水暖电安装工程；建筑机械设备租赁；建筑机械设备、建材的销售。（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）

　　（二）涉事人员基本情况

　　1、车辆驾驶人。戴某青，男，1971年7月5日出生，汉族，48岁，工作单位：深圳市兴河建设劳务有限公司，职务：作业车驾驶员，准驾车型：A2（包含牵引车、轮式自行机械车等），初次领证日期：2003年1月5日，有效日期至：2025年1月15日，发证机关：湖南省长沙市公安局交通警察支队。

　　2、死者。何某水，男，1970年9月12日出生，49岁，工作单位：深圳市兴河建设劳务有限公司，职务：劳务工人。

　　3、深圳市兴河建设劳务有限公司法人代表。朱某翠，女，29岁，籍贯广东河源，深圳市兴河建设劳务有限公司主要负责人。

　　二、事故现场和涉事设备基本情况、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故现场情况

　　事故现场位于光源四路莱宝科技园大门左侧，事发时，作业车前方为莱宝科技园闸门，中间为渣土清理区域，事故作业车右侧有长约4米，宽35公分，深40公分左右的沟槽，渣土为挖掘沟槽所产生。事故发生时为白天下午，晴天，视线良好，当天中午有降雨，事故地点较四周略低，但现场无积水。

　　（二）涉事设备基本情况

　　涉事作业车俗称铲车，为轮式装载机，属于轮式自行机械车的一种。车辆所属单位：深圳市兴河建设劳务有限公司，车辆出场日期：2016年3月20日。生产厂家：山东明宇重工机械有限公司。经查，该车有相关产品合格证书，并有定期保养记录，肇事司机戴某青长期驾驶该作业车进行工程作业。

　　（三）事故发生经过

　　2019年7月4日15时10分许，在凤凰街道光源四路莱宝科技园门口路段，戴某青驾驶小型轮式作业车（铲车）熄火等待工人装载渣土，劳务工人何某水与另外两名工人于15时33分许完成渣土装载，此时，戴某青启动作业车准备将渣土运走，由于操作不当，作业车突然向前方开去，撞倒工人何某水，右前轮碾压何某水盆骨部位，造成该工人重伤，现场管理人员缪江雄立即拨打120求救，救护车于15时50许赶到现场，随即将伤者何某水送到中国科学院大学深圳医院西院区进行抢救，何某水经抢救无效后于5日凌晨4时32分死亡。

　　经调查：

　　1、2019年7月2日，市交通运输局光明管理局接莱宝科技园投诉举报反映厂区门口路面略低，雨后易积水，故协调施工单位深圳市兴河建设劳务有限公司组织对该区域进行整治，开挖引流沟槽，排水入附近雨水口。

　　2、深圳市兴河建设劳务有限公司员工戴某青驾驶作业车进行渣土装载作业，未注意周边环境，操作车辆不符合操作规程，个人操作失误导致本次事故。

　　（四）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员拨打120急救电话，7月4日15点50分左右，光明区人民医院120急救人员到达现场，将伤者送至中国科学院西院抢救，5日凌晨4时32分，伤者经抢救无效死亡。

　　（五）善后工作情况

　　深圳市兴河建设劳务有限公司已与死者家属就赔偿问题签订正式协议。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者何某水，男，49岁，深圳市兴河建设劳务有限公司劳务工人。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、戴某青启动装载作业车时，未能注意周边环境，违反操作规程，个人操作失误，驾驶装载车快速向前开去，撞倒施工工人后碾压受害者盆骨部位，其行为是导致事故发生的主要原因。

　　2、何某水安全意识淡薄，未能在渣土装载完成后及时远离装载车辆，是导致此事故发生的另一方面原因。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市兴河建设劳务有限公司履行安全生产主体责任不到位，未严格教育和督促作业人员执行安全操作规程，未及时制止并纠正涉事工人的违规作业行为。

　　2、深圳市兴河建设劳务有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对施工人员安全生产教育培训不到位，未能有效督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作。

　　（三）事故性质

　　本起事故是一起工人违反操作规程，个人操作失误而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　深圳市兴河建设劳务有限公司，履行安全生产主体责任不到位，未严格教育和督促作业人员执行安全操作规程，未及时制止并纠正涉事工人的违规作业行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的有关规定，对事故发生负有主体责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、朱某翠，深圳市兴河建设劳务有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位项目施工现场的安全生产工作，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、戴某青，肇事司机，由于其驾驶作业车进行渣土装载作业，未注意周边环境，操作车辆不符合操作规程，个人操作失误，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　3、何某水，死者，安全意识淡薄，未能在渣土装载完成后及时远离装载车辆，对事故发生负有一定责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于何某水已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）深圳市兴河建设劳务有限公司要认真吸取事故教训，强化施工组织方案、安全操作规程，严格按标准、规程进行施工，进一步加强对从业人员的安全生产教育培训，要求每个施工人员都熟悉了解本岗位安全操作规程、存在的危险因素及防范处置措施，提高作业人员安全生产风险防范意识。

　　（二）市交通运输局光明管理局要组织召开事故安全警示教育会议，督促安全生产单位认真对照检查，同时，加大对在建工程安全检查力度，督促相关单位切实履行职责，加强安全生产管理。

　　光明区凤凰街道光源四路“7·4”亡人事故调查组