光明区公明街道李松蓢社区“8·7” 高坠事故调查报告

　　2019年8月7日上午10时左右，在光明区公明街道李松蓢桥头农村商业银行自助取款机门口，发生一起高坠事故，造成一人受伤。8月23日16时左右，接中国科学院大学深圳医院（西院区）报，伤者于8月23日15时20分许经抢救无效死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立了光明区公明街道李松蓢社区“8·7”高坠事故调查组，事故调查组组长由光明区人民政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥担任，成员由区应急管理局、光明公安分局（公明派出所）、区住房建设局、区群团工作部（工会）等部门有关人员组成，并依法邀请区纪委监委派员参加，展开事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料和调查取证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　(一)事故相关单位基本情况

　　1、事故发生单位：深圳市盟龙广告有限公司,经济性质：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300661049581W,住所:深圳市福田区梅林街道上梅林八号路花里林居6栋11C，成立日期：2007年05月05日,经营范围：从事广告业务（法律、行政法规规定应进行广告经营审批登记的，另行办理审批登记后方可经营）。

　　2、建设单位：深圳农村商业银行公明支行，经济性质：股份有限公司分公司，地址:深圳市光明新区公明街道望盛路8号，统一社会信用代码：9144030078525742XE，经营范围：吸收公众存款；发放短期、中期和长期贷款；办理国内外结算；办理票据承兑与贴现；代理发行、代理兑付、承销政府债券；买卖政府债券、金融债券；从事同业拆借；从事银行卡业务；代理收付款项及代理保险业务；提供保管箱服务；外汇存款，外汇贷款，外汇汇款，外汇兑换，国际结算，同业外汇拆借，结汇、售汇，资信调查、咨询、见证业务；经中国银行业监督管理委员会批准的其他业务。

　　（二）涉事人员基本情况

　　1、张某宪，死者，男，深圳市盟龙广告有限公司临时工人。

　　2、邓某伟，男，深圳市盟龙广告有限公司法定代表人、总经理。

　　3、廖某，女，深圳农村商业银行公明支行总经理。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年8月7日上午9点56分许，在光明区公明街道李松蓢桥头农村商业银行自助取款机门口，张某宪从移动式脚手架第二层（高超过2米）不慎坠落至地面，经医院抢救无效后于8月23日15时20分许死亡。

图1 涉事脚手架

图2  死者坠落瞬间

　　经查:

　　1、现场有用二层“门”字架组装成的二套移动式脚手架，单层“门”字架高1.8米，总高度3.6米，且顶部未安装防护栏杆，作业层未满铺脚手板。

　　2、涉事脚手架超过2米，招牌（灯箱广告）的角铁支架下沿离地超4米，属于高空作业。事发时死者张某宪在未取得高空作业证的情况下进行高空作业，且未佩戴任何劳动防护用品。

　　3、深圳市盟龙广告有限公司及其主要负责人安全管理不到位，未对张某宪进行三级安全教育及其他安全教育培训，未监督、教育死者张某宪佩戴任何劳动防护用品，未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，且未与死者张某宪签订劳动合同。

　　4、深圳农村商业银行公明支行及其主要负责人安全管理不到位，未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，对承包单位统一协调管理不到位，未对承包单位涉事项目进行定期安全检查。

　　5、2019年3月份以来，公明街道办事处网格员共巡查工程工地、装修施工点700多个，和建筑工人促谈380多人次，目前已完工536个、施工中138个、停工28个；小散工程累计备案812家，组织检查人员5303次，检查作业项目1854家次，发现隐患518项，已整改509项，整改率98.3%；零星作业备案129家，组织检查人员564人次，检查作业项目342家次，发现隐患68项，已整改68项，整改率100%。

　　深圳农村商业银行公明支行及深圳市盟龙广告有限公司均未在街道或相关单位办理小散工程和零星作业备案手续，8月7日涉事作业因开工时间较短街道网格未及时巡查到此次作业情况。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工作人员拨打了120，张某宪被送往中国科学院大学深圳医院（西院区）抢救，经抢救无效后于8月23日15时20分许死亡。

　　（三）善后处理情况

　　深圳市盟龙广告有限公司与张某宪家属达成和解协议，签订了《声明书》，张某宪家属放弃对深圳市盟龙广告有限公司追讨后续赔偿。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者张某宪，男。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1、死者张某宪安全意识淡薄,在未取得高空作业证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下进行高空作业,在作业时不慎从脚手架上坠落至地面，导致本次事故。

　　2、现场有用二层“门”字架组装成的二套移动式脚手架，单层“门”字架高1.8米，总高度3.6米，顶部未安装防护栏杆，作业层未满铺脚手板。

　　(二)间接原因

　　1、深圳市盟龙广告有限公司及其主要负责人安全管理不到位，未对张某宪进行三级安全教育及其他安全教育培训，未监督、教育死者张某宪佩戴任何劳动防护用品，未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患。

　　2、深圳农村商业银行公明支行及其主要负责人安全管理不到位，未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，对承包单位统一协调管理不到位，未对承包单位涉事项目进行定期安全检查。

　　(三)事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因公司及公司主要负责人安全管理不到位，工人安全意识淡薄，违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、深圳市盟龙广告有限公司安全管理不到位，未对死者张某宪进行三级安全教育及其他安全教育培训,未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，未监督、教育张某宪佩戴任何劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、深圳农村商业银行公明支行安全管理不到位，未采取技术管理措施及时发现并消除死者无证作业的事故隐患，对承包单位统一协调管理不到位，未对承包单位涉事项目进行定期安全检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者张某宪，安全意识淡薄,在未取得高空作业证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下进行高空作业,对本起事故负有直接责任。鉴于张某宪已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、深圳市盟龙广告有限公司主要负责人邓某伟履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　3、深圳农村商业银行公明支行主要负责人廖春履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）深圳市盟龙广告有限公司要深刻吸取本起事故的教训,以此为鉴，防止此类事故再次发生，加强作业现场安全生产管理,做好对作业人员的安全教育培训工作,向作业人员说明作业现场的危险因素及作业安全要求，严格督促和教育作业人员熟记安全技术操作规程，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。

　　(二)深圳市农村商业银行公明支行要深刻吸取本起事故的教训,进一步落实企业安全生产主体责任，加强对作业现场的安全生产管理，做好对项目安全生产的统一协调管理工作，健全安全隐患排查制度，加大排查力度，对发现的安全隐患进行及时整改，防止安全生产事故再次发生。

　　(三)公明街道办事处要深刻吸取本次事故教训，进一步明确街道各部门对于小散工程和零星作业的监管职责，针对小散工程和零星作业规模小、工期短、量大、点多、队伍乱、管理存在盲区等问题，加强安全监管；加大对小散工程和零星作业的巡查及执法力度，对已备案的加强监督管理力度，及时发现其存在的安全隐患并督促整改，同时要加强对未备案的巡查及执法力度，一经发现要从严、从重对其进行处罚；对一线巡查执法员进行执法全面培训，提高安全质量管理能力和执法水平，同时将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度,防范此类事故的再次发生。

　　光明区公明街道李松蓢社区“8·7”

　　高坠事故调查组

　　（代章）