光明区马田街道根竹园社区捷弘纸品公司“10·14”坍塌事故调查报告

　　2019年10月14日9时40分许，在马田街道根竹园社区深圳市捷弘纸品有限公司发生一起墙体坍塌事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，光明区人民政府成立了光明区马田街道根竹园社区捷弘纸品公司“10·14”亡人事故调查组（以下简称调查组），事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥、区住房建设局副局长王岑担任，成员由光明公安分局（马田派出所）、区住房建设局、区应急管理局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故倒塌旧墙体基本情况

　　事故倒塌旧墙体属深圳市捷弘纸品有限公司车间内旧办公室墙体，事故现场东侧的墙面为车间的墙，旧办公室2个门分别位于南北两侧墙面处（图1），根据现场留有三面断截的砖墙，测得南侧和北侧的砖墙均高约0.6m，西侧砖墙最高点离地约1.3m，最低点离地约0.45m；墙厚0.25m，顶部为石膏板吊顶，西面的窗户离地高约1.1m，南北两侧的门高约2m，宽约0.9m。

图1 现场示意图

图2 倒塌墙体

　　（二）事故相关单位基本情况　　

　　1、事故发生单位：深圳市长信装饰工程有限公司，统一社会信用代码：91440300MA5FNNRC8K ，类型：有限责任公司，法定代表人：黄某华，住所：深圳市宝安区燕罗街道罗田社区罗中路北区273号003，主要经营范围：室内外装饰设计工程，钢结构工程，安防工程，物业管理，门窗安装工程，水电安装工程，市政公用工程；建筑幕墙工程，机电设备安装，建筑工程等。

　　2、建设单位：深圳市捷弘纸品有限公司，统一社会信用代码：91440300MA5ELC84XH ，类型：有限责任公司，法定代表人：李某姣，住所：深圳市光明区马田街道根竹园社区大江工业区231号F栋102，主要经营范围：瓦楞纸板、瓦楞纸箱、坑纸、啤盒 、彩盒、染色纸的销售；国内贸易。

　　（三）涉事人员基本情况

　　1、岳某昌，死者，男，深圳市长信装饰工程有限公司临时工人。

　　2、黄某华，男，深圳市长信装饰工程有限公司法定代表人。

　　3、李某姣，女，深圳市捷弘纸品有限公司法定代表人。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年10月14日9点40分许，在马田街道根竹园社区深圳市捷弘纸品有限公司车间内，岳某昌在未佩戴安全帽等任何劳动防护用品的情况下，对涉事旧办公室南侧和北侧砖墙进行人工掏掘拆除作业时，砖墙突然发生坍塌，将其砸伤，后经医护人员现场确认其已无生命迹象。

图3 事故现场北侧

　　经查：

　　1、事故现场西侧的墙体上部断口平齐，旁边散落的砖块基本为整块状，南侧和北侧的砖墙上部断口圆钝，两侧的地面留有大量碎砖。由此可见，涉事者采取人工拆除方式拆除墙体，南侧和北侧的砖墙下部的砖块是采用铁锤拆除，涉事者采取掏掘的方式拆除南侧和北侧的砖墙，不满足JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》第5.1.3条规定：当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。

　　2、事故现场周边仅有1把木质人字梯，据深圳市捷弘纸品有限公司的营救人员描述，事发时该木质人字梯放在事故现场外，事发前涉事者曾站在木梯上拆除南北两侧门上的砖块。因此涉事者未站在稳定的结构或脚手架上进行拆除作业，而是走到事故现场内部，不满足JGJ 147-2016《建筑拆除工程安全技术规范》第5.1.2条规定：当进行人工拆除作业时，水平构件上严禁人员聚集或集中堆放物料，作业人员应在稳定的结构或脚手架上操作。

　　3、岳某昌系深圳市长信装饰工程有限公司临时聘用人员，其与深圳市长信装饰工程有限公司未签订劳动合同，且其作业时未佩戴安全帽等任何劳动防护用品。

　　4、深圳市捷弘纸品有限公司未与深圳市长信装饰工程有限公司签订相关合同。

　　5、深圳市长信装饰工程有限公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未对岳某昌进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未为工人提供劳动防护用品。

　　6、深圳市捷弘纸品有限公司及其主要负责人未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未与深圳市长信装饰工程有限公司签订安全生产管理协议，对涉事项目的统一协调管理不到位。

　　7、2019年9月9日，深圳市捷弘纸品有限公司委托长信装饰工程有限公司（法定代表人：黄某华）为其车间新建一间办公室，黄某华就此工程到根竹园社区进行备案，工期为30天，装修事宜由深圳市长信装饰工程有限公司具体实施。此工程完工后，深圳市捷弘纸品有限公司另需将车间旧办公室拆除，随即其与长信公司约定由深圳市长信装饰工程有限公司具体实施拆除车间旧办公室的工程，车间旧办公室拆除工程未向社区或街道办理备案手续。

　　截至2019年11月7日马田街道办事处累计备案数量共1409宗，在建420宗，共组织约1931人次，检查小散工程数量约1296宗，发现部分项目未经备案进行施工的，联合执法队和社区现场叫停，督促其履行备案手续后方可施工；通过购买服务的方式组建了一支12人的巡查队伍开展巡查监管服务，保障小散工程、建筑工地施工的安全生产巡查工作。

　　马田街道办事处分别于2019年9月11日、9月29日对捷弘纸品公司已报备的新建办公室的工程进行巡查，9月11日巡查发现未施工，9月29日巡查发现新建办公室的工程已完工。深圳市捷弘纸品有限公司及深圳市长信装饰工程有限公司未对后续旧办公室拆除项目进行报备，马田街道办事处事发前亦未巡查到深圳市捷弘纸品有限公司旧办公室拆除项目。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，深圳市捷弘纸品有限公司一名工人拨打了120急救电话，后经医护人员现场确认岳某昌已死亡。

　　（三）善后处理情况

　　2019年10月29日，深圳市长信装饰工程有限公司、深圳市捷弘纸品有限公司与岳某昌家属达成协议，并签订了《人民调解协议书》。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者岳某昌，男。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者岳某昌安全意识淡薄，在未佩戴安全帽等任何劳动防护用品，且未采取有效的劳动防护措施情况下，违规拆除墙体，墙体突然发生坍塌，导致本次事故。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市长信装饰工程有限公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，未对工人进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未为工人提供劳动防护用品。

　　2、深圳市捷弘纸品有限公司及其主要负责人未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未与深圳市长信装饰工程有限公司签订安全生产管理协议，对涉事项目的统一协调管理不到位。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起公司及其主要负责人安全管理不到位，作业工人安全意识淡薄、未佩戴安全帽等任何劳动防护用品的情况下违规作业，而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、深圳市长信装饰工程有限公司履行安全生产管理职责不到位，未对工人进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未为工人提供劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、深圳市捷弘纸品有限公司未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未与深圳市长信装饰工程有限公司签订安全生产管理协议，对涉事项目的统一协调管理不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任。建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者岳某昌，安全意识淡薄，违规作业，在施工时未佩戴安全帽等任何劳动防护用品，未采取有效的劳动防护措施，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、黄某华，深圳市长信装饰工程有限公司主要负责人，履行安全管理职责不到位，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　3、李某姣，深圳市捷弘纸品有限公司主要负责人，履行安全管理职责不到位，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）深圳市长信装饰工程有限公司要深刻吸取本次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，加强对作业人员的安全教育和培训，严格按照法律法规的要求为作业人员配备劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用，督促作业人员严格按照操作规程作业，加强对施工作业现场的安全生产管理，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工作业现场存在的安全隐患。

　　（二）深圳市捷弘纸品有限公司要深入反思本次事故暴露出的问题，加强对施工作业现场的安全生产管理，将项目发包给具有相应资质的单位或个人，做好对项目安全生产的统一协调管理工作，切实履行好企业安全生产主体责任，筑牢安全生产底线。

　　（三）马田街道办事处要深刻吸取本次事故教训，对工程登记备案情况、落实安全防护措施情况等开展检查,加强综合巡查和专业巡查力度；进一步明确街道各部门对小散工程和零星作业的监管职责，针对小散工程和零星作业规模小、工期短、量大、点多、队伍乱、管理存在盲区等问题，创新巡查方式，落实闭环监管。

　　针对本次事故中暴露出来的小散工程和零星作业执法能力及力度偏弱等问题，一是要加强对一线巡查、执法人员全面培训，提高其业务水平；二是要加强巡查力度，对已备案的积极巡查不能流于形式，加强监督管理力度，及时发现其存在的安全隐患并督促整改，对于拒不整改的及时进行执法处罚；三是要对未备案的情况加强执法力度，一经巡查发现要从严、从重对其进行处罚；四是要将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度,防范此类事故的再次发生；五是马田街道办事处要对执法人员是否履职进行调查，并将处理结果在两个月内报送事故调查组。

　　光明区马田街道根竹园社区捷弘纸品公司

　　亡人事故调查组

　　(代章)