光明区新湖街道圳美社区“11·3” 亡人事故调查报告

　　2019年11月3日13时20分许，在光明区新湖街道圳美社区党群服务中心附近，进行封堵地下污水管道作业时发生一起淹溺事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立光明区新湖街道圳美社区“11·3”亡人事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥担任，成员由光明公安分局（新湖派出所）、区水务局、区应急管理局、区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加，展开事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程为光明区全面消除黑臭水体治理工程（光明水质净化厂服务范围），主要包括支流水系治理、小微水体治理、暗涵小河汊治理、初雨调蓄、干支管网完善、污水厂拓能（本次EPC招标不包括水质净化厂的工程内容）、正本清源、面源污染管理、生态补水。

　　（二）事故发生单位概况

　　江苏长仁建设有限公司，统一社会信用代码：91321302MA1TD84W5N，类型：有限责任公司，法定代表人：许旭，住所：泗洪县古徐大道29#古徐城东区商业街C5栋二层，主要经营范围：房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、环保工程、园林绿化工程的设计、施工；建筑工程劳务分包。建筑业企业资质证书：证书编号D332182619，有效期至2023年4月8日，资质类别及等级包括建筑工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2018〕001985。

　　（三）事故相关单位概况

　　1、建设单位：深圳市光明区水务局，是深圳市光明区人民政府工作部门，法定代表人：黄海涛，统一社会信用代码：11440300MB2D067238，地址：深圳市光明区光明街道牛山路33号公共服务平台。

　　2、EPC项目牵头单位：深圳市水务（集团）有限公司，统一社会信用代码：914403001921755419，法定代表人：胡嘉东，住所：深圳市福田区深南中路万德大厦23层，一般经营项目是：一、生产、经营自来水；二、经营污水处理、回用及雨、污水排放；三、自来水供水泵站和管网及雨、污水泵站和管网的经营管理；四、各类市政公用工程的施工业务。

　　3、设计单位：上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司，统一社会信用代码：913100004250256419法定代表人：周军，住所：上海市杨浦区中山北二路901号。资质证书号A131000017，资质等级为工程设计综合甲级。其主要经营范围：承担本行业国内外工程的勘测、咨询、设计和监理及上述项目所需的设备、材料及零配件出口，工程项目总承包，对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务人员，按国家有关规定在国（境）外办企业，工程环境评价。

　　4、施工总承包单位：中交第一航务工程局有限公司，统一社会信用代码：911200001030610685，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：王洪涛，住所：天津港保税区跃进路航运服务中心8#楼，主要经营范围：港口工程、工业民用工程、水利、市政工程建筑；大型成套设备安装；各类型工业能源、交通、民用工程建设项目的施工总承包。建筑业企业资质证书：证书编号D112020684，有效期至2021年1月13日，资质类别及等级包括市政公用工程施工总承包壹级，证书编号D212003769，有效期至2021年5月27日，资质类别和等级包括建筑施工总承包贰级；安全生产许可证编号：（津）JZ安许可证字〔2007〕CT0001666，有效期至2019年12月29日。

　　5、监理单位：广东华禹工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91440000732142100N，类型：有限责任公司，法定代表人：陈益，住所：广东省广州市天河区天寿路105号1201-1206房，1301-1303房，主要经营范围：工程咨询，工程设计，工程招标代理，工程造价咨询，水利工程建设监理，房屋建筑工程监理、市政公用工程监理，政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务，中央投资项目的招标代理业务，建设项目水资源论证，水文、水资源调查评价（以上各项按本公司有效许可证经营）；上述相关的技术咨询。监理资质：证书编号：E244000244，市政公用工程监理乙级资质，证书编号：水建监资第20070551号，有效期至2020年12月31日，包括水利工程施工监理甲级资质。

　　（四）相关人员基本情况

　　1、何后友，死者，男，江苏长仁建设有限公司临时聘用人员，湖南人。

　　2、许旭，男，江苏长仁建设有限公司法定代表人，江苏人。

　　二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年11月3日13时20分左右，江苏长仁建设有限公司潜水人员何后友（死者）下井对气囊进行检查和更换作业，作业时何后友在上游和下游均未采取减少水流和降低水位差的措施的情况下，直接松开气嘴处的充气管和系在气囊提手处的绳索，导致气囊瞬间泄气前移，管道内水流瞬间产生的较大压差将何后友冲到管内，致使其身体卡阻在管内淤泥和混凝土块处，无法脱离，16时55分，何后友从井下被救出，经120现场确认其已死亡。

　　图1事发前的事故现场

　　经查：

　　1、何后友下井作业前，污水井采用2台抽水泵进行排水，涉事人员下井对气囊进行检查和更换时，为保证涉事人员的安全，2台抽水泵已断电，涉事人员完成气囊检查后，在未对涉事管道的上游进行阻挡或封堵（以减少水流），且下游也没有使用气囊封堵（以降低前后水位差）的情况下，直接对涉事管道内的气囊进行更换作业，造成事故的发生，不满足CJJ6-2009《城镇排水管道维护安全技术规程》第4.6.3条规定：当需要封堵管道进行维护作业时，宜采用充气管塞等工具并应采取支撑等防护措施（条文解释：7取出橡胶充气管塞前，应加装阻挡装置，以防管塞冲没。同时必须保证井管内确无滞留人员，方可对橡胶充气管塞进行放气，此过程中，仍需注意固定绳索的变化，条件允许时，要采取橡胶充气管塞下游增高水位法，降低其前后水位落差，减轻压力）。

　　2、气囊的气嘴和2个提手均位于气囊的端部，均完好，2个提手均未见连接有安全绳，气嘴未见与充气管连接，气囊内灌有大量积水，对气囊进行充气试验未见泄露。勘查发现，充气管上连接有2个阀门和1个压力表，其中一个阀门控制压力表，另一个阀门控制充气管的输入端，试验发现2个阀门的功能完好，大气压下压力表的指针指示在0.07MPa，说明该表已坏，在使用过程中该表不能正确指示气囊内的气压，当气囊发生泄漏时，井口的人员无法进行判断，也无法进行检漏。不满足中交第一航务工程局有限公司提供的《管道临时封堵施工方案》第1.2.2条规定：在工程作业时，要时刻关注气囊的压力值，如果气囊压力值在很慢的下降，大可不必停下作业，继续用打气泵给气囊补气至标准气压，等作业完成后再用肥皂水检查气囊或者配件是否漏气。

　　3、涉事人员进入涉事管道内检查气囊过程中，在上游和下游均未采取减少水流和降低水位差的措施的情况下，就直接松开气嘴处的充气管和系在气囊提手处的绳索，导致气囊瞬间泄气前移，同时管道内水流产生较大的压差，将涉事人员冲到淤泥和混凝土块处，使其身体和呼吸面罩被卡在涉事管道内，同时其呼吸面罩被冲脱或涉事人员为自救而自行脱下呼吸面罩，而呼吸管仍绕在身上，且身体仍被卡阻，无法脱离，最终引发本次淹溺事故。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，施工单位现场人员拨打了120和119求援，13：35消防队到达现场，13：50救护车到达现场，新湖街道办事处收到事故消息后，街道领导及相关部门立即积极配合区应急、消防等部门开展应急处置及救援工作，经过区应急、消防等部门及街道积极救援下，井潜水气囊检修作业人员何后友于16：55被救出，经医护人员现场认定死亡。

　　（三）直接经济损失

　　2019年11月4日，江苏长仁建设有限公司与何后友家属达成协议，并签订了《何后友死亡赔偿协议书》。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者何后友，男，湖南人。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　何后友安全意识淡薄，个人安全防范意识不强，冒险作业，在未对上游和下游采取减少水流和降低水位措施的情况下，直接松开气嘴处的充气管和系在气囊提手处的绳索，使气囊瞬间泄气前移，管道内水流瞬间产生的较大压差将何后友冲到管内，致使其身体卡阻在管内淤泥和混凝土块处，无法脱离，最终引发本次淹溺事故。

　　（二）间接原因

　　江苏长仁建设有限公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对井下作业预先风险辨识不够，对何后友安全生产教育和培训不到位，未及时发现并消除此事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因工人安全意识淡薄，企业安全培训、安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　江苏长仁建设有限公司履行安全生产管理职责不到位，对何后友安全生产教育和培训不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、江苏长仁公司工人何后友，安全意识淡薄，在作业过程中未采取有效的安全防护措施，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、江苏长仁建设有限公司主要负责人许旭，履行安全管理职责不力，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本次生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）光明区水务局要深刻吸取本次事故教训，举一反三，要将这一案例作为警示教育题材，以此为鉴，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生，对于光明区水务局作为建设单位的工程项目，履行好建设单位的安全生产主体责任，全面加强隐患排查，压实安全生产责任，筑牢安全生产底线，对工程施工现场的安全生产工作做好统一协调管理，开展拉网式隐患排查，从技术方案的可行性、技术方案的交底、培训教育、风险隐患排查双防双控、安全管理资源、机制、流程的有效性彻底排查，确保项目安全可控，保证后续工程有序开展，实现工程目标，对安全检查过程中发现的问题，及时督促施工单位进行整改。

　　(二)市水务集团作为牵头单位要对选择的中交一航局安全生产管理体系、能力进行评估，对负责的全面消黑工程项目安全生产形势要进行研判，投入足够的保障安全生产的力量。

　　（三）中交第一航务工程局应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实施工总承包企业的安全生产主体责任，加强安全生产管理工作，做到如下要求：

　　1、认真履行施工总包单位安全生产管理职责，对分包单位的安全生产工作要统一协调和管理，定期进行安全检查巡查，发现存在安全隐患及各种安全生产违法违规行为的，应当及时督促相关责任方加以整改。

　　2、做到风险识别、班组管理、安全意识真正到位。要建立并完善安全风险识别机制，确保安全生产。

　　（四）江苏长仁建设有限公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1、加强作业现场安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，做好对作业人员的专项安全教育培训工作，向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施。加强劳务人员安全教育培训，严格督促和教育工人熟记本工种安全技术操作规程，学会预防安全事故和应急自救的自我保护措施。

　　2、公司主要负责人要认真履行安全管理职责，认真实施事故防范措施，杜绝类似事故再次发生。

　　3、加大对作业现场的安全隐患排查力度，全面排查各施工作业点是否严格按照审批的专项施工方案进行施工，加强风险防范意识，对查处的隐患及时整改，并过程记录，严防此类生产安全事故再次发生。

　　光明区新湖街道圳美社区“11·3”

　　亡人事故调查组