光明区马田街道新庄社区“11·16” 起重伤害事故调查报告

　　2019年11月16日21时许，在光明区马田街道新庄社区全面消除黑臭水体治理工程工地，一名工人在辅助安装管道过程中发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，光明区人民政府成立了光明区马田街道新庄社区“11·16”亡人事故调查组。事故调查组组长由区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥、区水务局副局长张勇强担任，成员由区应急管理局、区水务局、光明公安分局（马田派出所）、光明区群团工作部（工会）等部门抽调专人组成，并依法邀请光明区纪委监委派员参加，展开事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故工程概况

　　事故工程名为光明区全面消除黑臭水体治理工程（光明水质净化厂服务范围），包括支流水系治理、小微水体治理、暗涵小河汊治理、初雨调蓄、干支管网完善、污水厂拓能（本次EPC招标不包括水质净化厂的工程内容）、正本清源、面源污染管理、生态补水。

　　（二）事故发生单位概况

　　青龙满族自治县第二建筑安装工程有限责任公司（以下简称“青龙二建公司”），统一社会信用代码：91130321735643314T，类型：有限责任公司，法定代表人：马新民，住所：河北省秦皇岛市青龙满族自治县青龙镇康乾街（原服务街）南段，经营范围：房屋建筑工程施工总承包叁级：可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金５倍的下列房屋建筑工程的施工：１、１４层以下、单跨跨度２４米及以下的房屋建筑工程；２、高度７０米以下的构筑物；３、建筑面积６万平方米以下的住宅小区或建筑群体；提供劳务服务；建筑材料销售；市政道路工程建筑；装饰工程；其他道路、隧道和桥梁工程建筑；管道工程建筑；其他土木工程建筑；房屋、场地、其他机械设备、模板租赁；工程检测服务(须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（三）事故相关单位概况

　　1、建设单位：光明区水务局，统一社会信用代码：11440300MB2D067238，类型：机关，法定代表人：黄海涛，地址：深圳市光明区光明街道牛山路33号公共服务平台。

　　2、EPC项目牵头单位：深圳市水务（集团）有限公司，统一社会信用代码：914403001921755419，类型：有限责任公司(中外合资)，法定代表人：胡嘉东，住所：深圳市福田区深南中路万德大厦23层，经营范围：一般经营项目是：一、生产、经营自来水；二、经营污水处理、回用及雨、污水排放；三、自来水供水泵站和管网及雨、污水泵站和管网的经营管理；四、各类市政公用工程的施工业务。

　　3、设计单位：上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司，统一社会信用代码：913100004250256419，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周军，住所：上海市杨浦区中山北二路901号，经营范围：承担本行业国内外工程的勘测、咨询、设计和监理及上述项目所需的设备、材料及零配件出口，工程项目总承包，对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务人员，按国家有关规定在国（境）外办企业，工程环境评价。

　　4、施工总承包单位：中交第一航务工程局有限公司（以下简称“中交一航公司”），统一社会信用代码：911200001030610685，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：王洪涛，住所：天津港保税区跃进路航运服务中心8#楼，经营范围：港口工程、工业民用工程、水利、市政工程建筑；大型成套设备安装；各类型工业能源、交通、民用工程建设项目的施工总承包；中小型港湾、工程民用工程的勘察设计；港口工程建设、混凝土、地基土壤、建筑材料的科研试验；港湾工程的技术咨询；船舶修造；钢结构加工；物资储存（危险品除外）；机电产品（小轿车除外）、金属材料、建筑材料的销售；房屋租赁；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；自营和代理货物及技术的进出口。

　　5、监理单位：广东华禹工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91440000732142100N，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：陈益，住所：广东省广州市天河区天寿路105号1201-1206房，1301-1303房，经营范围：工程咨询，工程设计，工程招标代理，工程造价咨询，水利工程建设监理，房屋建筑工程监理、市政公用工程监理，政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务，中央投资项目的招标代理业务，建设项目水资源论证，水文、水资源调查评价（以上各项按本公司有效许可证经营）；上述相关的技术咨询。计算机、软件、网络技术的研究、开发及服务，计算机网络系统工程，信息系统集成；企业信用信息的采集、整理、保存、加工及提供（金融信用信息除外）；档案的管理、鉴定及修复；数据处理及储存；图书处理数据的技术开发；企业管理咨询，信息技术咨询。

　　（四）相关人员基本情况

　　1、张青，死者，男，青龙二建公司员工，河北人。

　　2、马新民，男，青龙二建公司法定代表人及总经理，河北人。

　　二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年11月16日21时许，在光明区全面消除黑臭水体治理工程木墩河下游（公明滨河东路金源宝工业园附近）施工作业点，事发处坑道（管坑深约6米，坑道两侧有钢板桩，钢板桩宽约2米）上方在使用一台挖掘机进行钢筋混凝土排水管道连接作业，准备将涉事管道的插口往另一根钢筋混凝土排水管道的承口连接，在用挖掘机吊起涉事管道时产生轻微斜吊，导致涉事管道卡在侧壁钢板桩槽内，无法进行承插作业，此时基槽底部的张青站在两根管道的连接部分使用金属撬棍（长约1.83米）撬动涉事管道，涉事管道在斜吊的影响下由于惯性向张青方向滑动，撞击到其的头部，后张青经抢救无效死亡。

图1事发点

图2涉事设备

图3事故现场的基槽

　　经查：

　　1、涉事设备停放在事故现场，该设备为履带式液压挖掘机，事发时作业人员采用涉事设备而未采用汽车吊进行管道安装作业，不满足中交第一航务工程局有限公司提供的《木墩河综合治理工程龙大高速下游段施工方案》第5.1.4条规定：管道安装采用25T汽车吊进行吊装。涉事设备的铲斗底部焊接有1个吊钩，吊钩上未见有闭锁装置（防脱钩装置），不满足GB/T6067.1-2010《起重机械安全规程第1部分：总则》第4.2.2.3条规定：当使用条件或操作方法会导致重物意外脱钩时，应采用防脱绳带闭锁装置的吊钩。

　　2、事发时A管道应处于轻微斜吊状态，涉事人员在司索工未发出指令的情况下，直接使用金属撬棍撬动A管道，A管道不但在空中顺时针旋转，而且在斜吊的影响下自东往西的惯性摆动，使A管道的插口径向撞击B管道的承口，致使涉事人员头部和B管道的承口遭受撞击，引发本次事故。

　　3、事发时在事故现场指挥吊装作业的司索工没有特种作业资格证书，不满足中交第一航务工程局有限公司提供的《木墩河综合治理工程龙大高速下游段施工方案》第5.1.2.6条规定：加强特种作业人员的培训、考试、发证工作，坚持特殊岗位作业人必须持证上岗，严禁无证人员从事特种作业；也不满足JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.2条规定：起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗。

　　4、事发时涉事人员位于A管道与B管道之间，且A管道插口与B管道承口曾发生碰撞，涉事人员的站位不满足中交第一航务工程局有限公司提供的《木墩河综合治理工程龙大高速下游段施工方案》第5.1.4条规定：管道安装从下游向上游进行安装，安装时用人工配合汽车吊进行管道安装，一名指挥人员站在地面上指挥吊车进行吊装作业。一名工人站在安装管道上游调整管道方向，使管道插口顺利与承口连接。

　　5、事发时A管道正在起吊，即A管道在撞击涉事人员之前已处于离地状态，同时涉事人员站在A管道和B管道之间的危险部位，此过程司索工未制止其靠近吊物，因此司索工和涉事人员均不满足JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.6条规定：当构件吊起时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离。在A管道起吊并卡在侧壁的钢板桩槽处时，涉事设备已经暂停起吊，此时司索工和2名吊装工并未对A管道采取临时固定措施，不满足JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.1条规定：暂停作业时，对吊装作业中未形成稳定体系的部分，必须采取临时固定措施。

　　6、青龙二建公司不顾监理单位广东华禹公司前后两次整改通知（2019年11月5日《安全通知》028号，11月7日《安全通知》029号）、中交一航局项目部两次停工通知，在未按要求整改合格的情况下擅自开工（11月16日白天监理单位广东华禹公司巡查时该项目未作业）。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员拨打了120，同时开车将张青送往中山附七医院，后送医确认张青已死亡。

　　（三）直接经济损失

　　青龙二建公司与张青家属达成协议，并签订《死亡赔偿协议书》及《谅解书》、《保证书》。

　　三、事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者张青，男，河北人。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、工人张青安全意识淡薄,违反施工方案及操作规程站在两节承插管段空隙进行撬动操作，引发本次事故。

　　2、施工现场违反施工方案及操作规程使用挖掘机作为吊装设备，进行管道承插口对口安装，使涉事管道处于轻微斜吊状态，且未对涉事管道采取固定措施,致使张青头部遭受涉事管道撞击，引发本次事故。

　　（二）间接原因

　　青龙二建公司及其主要负责人履行安全生产管理职责不到位，在未按要求整改合格的情况下擅自开工，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对工人的安全生产教育培训不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除生产安全事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行施工项目的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因工人安全意识淡薄、违规、冒险作业，企业安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　青龙二建公司履行安全生产管理职责不到位，对工人的安全生产教育培训不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行施工项目的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、青龙二建公司员工张青，安全意识淡薄,违反操作规程站在两节承插管段空隙进行撬动操作，导致发生本次事故，对本起事故负有直接责任。鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

　　2、青龙二建公司主要负责人马新民，履行安全管理职责不力,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未采取技术、管理措施及时发现并消除本次生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定,建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）光明区水务局要深刻吸取本次事故教训，举一反三，要将这一案例作为警示教育题材，以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生，对于光明区水务局作为建设单位的工程项目，履行好建设单位的安全生产主体责任，全面加强隐患排查，压实安全生产责任，筑牢安全生产底线，对工程施工现场的安全生产工作做好统一协调管理，从技术方案的可行性、技术方案的交底、培训教育、风险隐患排查双防双控、安全管理资源、机制、流程的有效性彻底排查，确保项目安全可控，保证后续工程有序开展，实现工程目标，对安全检查过程中发现的问题，及时督促施工单位进行整改。

　　(二)市水务集团作为牵头单位要对选择的中交一航局安全生产管理体系、能力进行评估，对负责的全面消黑工程项目安全生产形势要进行研判，投入足够的保障安全生产的力量。

　　（三）中交第一航务工程局要认真吸取本起事故的深刻教训,进一步落实施工总承包企业的安全生产主体责任,加强安全生产管理工作,做到如下要求：

　　1、认真履行施工总包单位安全生产管理职责,对分包单位的安全生产工作要统一协调和管理,定期进行安全检查巡查,发现存在安全隐患及各种安全生产违法违规行为的,应当及时督促相关责任方加以整改。

　　2、做到风险识别、班组管理、安全意识真正到位，要建立并完善安全风险识别机制，确保安全生产。

　　（四）青龙二建公司要吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求：

　　1、加强作业现场安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,做好对作业人员的专项安全教育培训工作,向作业人员说明现场危险因素、作业安全要求和应急措施。加强劳务人员安全教育培训，严格督促和教育工人熟记本工种安全技术操作规程，学会预防安全事故和应急自救的自我保护措施，遵守安全生产纪律，做到不违章作业。

　　2、公司主要负责人要认真履行安全管理职责,认真实施事故防范措施,杜绝类似事故再次发生。

　　3、加大对作业现场的安全隐患排查力度,全面排查各施工作业点是否严格按照审批的专项施工方案进行施工，加强安全管理重点隐患排查，对查处的隐患及时整改，并对过程进行记录，严防此类生产安全事故再次发生。

　　

光明区马田街道新庄社区“11·16”起重伤害事故调查组（代章）