光明区马田街道骏业兴科技公司“5·22”触电事故调查报告

　　2020年5月22日9时30分许，在马田街道大围沙河工业区尹泰晟工业园D4栋3楼，深圳市骏业兴科技有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，光明区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（马田派出所）、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区马田街道骏业兴科技公司“5·22”触电事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市骏业兴科技有限公司（以下简称“骏业兴公司”），统一社会信用代码为91440300570006754A，注册地址马田街道大围沙河工业区尹泰晟工业园D4栋3楼，法定代表人伍万礼，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，公司主要经营范围：国内贸易，货物及技术进出口，电子产品、五金制品、塑胶制品的技术开发与生产。

　　（二）事故人员基本情况

　　1、阳佑生，死者，男，身份证住址：广西全州县，系骏业兴公司临时工，未与骏业兴公司签订劳动合同。

　　2、黄泽亮，男，身份证住址：广东省汕头市潮南区，骏业兴公司主要负责人。

　　二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

　　（一）事故发生经过

　　5月22日上午9时20分许，骏业兴公司工人阳佑生（死者）进入仓库清理杂物，由于仓库闷热便想找寻电源使用风扇。在仓库内存有积水，阳佑生脚穿拖鞋未做任何安全防护措施的情况下，打开仓库角落的电气控制箱，不慎触电。9时30分许，主管赖立平进入仓库查看阳佑生作业情况，发现阳佑生头部朝外，脚部朝电箱下，脚穿拖鞋躺在涉事电箱下，将阳佑生立即抬出后对其进行了心肺复苏，后阳佑生经送医抢救无效死亡。

图1  现场示意图

图2  涉事电箱及事故发生位置

图3  涉事电气控制箱

图4  涉事仓库地面积水

图5  死者遗留拖鞋

　　经查：

　　1、涉事仓库面积约50㎡，里面堆放了大量半成品和杂物，仓库内靠外墙设置3个房间，分别是杂物房、危化品中间仓、洗手间，事故发生点位于洗手间旁边约6㎡的空地处。

　　2、事发点洗手间外侧墙壁装置有水龙头，不时有水流出，涉事电箱下地面及事故发生位置潮湿，事发现场发现死者拖鞋。

　　3、涉事工人到仓库作业内容是清理杂物，事发时未进行电气作业,工人阳佑生未佩戴、使用任何劳动防护用品，穿着拖鞋，踩在潮湿地面上打开涉事电气控制箱，不满足GB 26164.1-2010《电业安全工作规程 第1部分:热力和机械》第3.3.9条规定:工作人员进入生产现场,禁止穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋;也不满足第3.5.3条规定:不准靠近或接触任何有电设备的带电部分,特殊许可的工作,应执行标准DL 408《电业安全工作规程(发电厂和变电所电气部分)》中的有关规定;(其中DL 408-1991第66条规定:在全部停电或部分停电的电气设备上工作,必须完成下列措施:一、停电;二、验电;三、装设接地线;四、悬挂标示牌和装设遮拦)。

　　4、涉事电气控制箱内无地线保护，箱门与箱体未使用PE线跨接保护，不满足《建筑电气工程施工质量验收规范》GB50303 -2015 5.1.1“柜、台、箱的金属框架及基础型钢应与保护导体可靠连接；对于装有电器的可开启门，门和金属框架的接地端子间应选用截面积不小于4m㎡的黄绿色绝缘铜芯软导线连接，并应有标识”的规定。

　　5、涉事电气控制箱内无漏电保护开关，上级电箱内无漏电开关，一级电箱内无漏电保护开关，不满足《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955-2017）第4.4 分级保护 低压供用电系统中为了缩小发生人身电击事故和接地故障切断电源时引起的停电范围，剩余电流保护装置应采取分级保护。4.5必须安装剩余电流保护装置的设备和场所4.5.1末端保护 b)生产用的电气设备；4.5.2线路保护 低压配电线路根据具体情况采用二级或三级保护时，在总电源端、分支端或线路末端安装剩余电流保护装置。

　　6、通电试验，涉事电气控制箱箱门背面存在220V电压的裸露带电体，不满足《低压配电设计规范》GB 50052-2011 5电气装置的电击防护 5.1直接接触防护措施 5.1.1 带电部分应全部用绝缘层覆盖，其绝缘层应能长期承受在运行中遇到的机械、化学、电气及热的各种不利影响。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员将工人阳佑生抱到仓库中间的地面上对其进行心肺复苏抢救，同时拨打120急救电话，9时37分120急救车赶到现场进行抢救，10时51分将阳佑生送入中国科学院大学深圳医院西院区急诊科，15时3分阳佑生经抢救无效死亡。

　　（三）直接经济损失

　　2020年5月25日，骏业兴公司与死者家属就阳佑生的善后赔偿问题达成和解并支付补偿款、丧葬费，该起事故造成直接经济损失约为人民币57.1万元。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者阳佑生，男，身份证住址：广西全州县。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、工人阳佑生安全意识淡薄，在未佩戴、使用任何劳动防护用品的情况下，穿着拖鞋，踩在潮湿地面上违规打开涉事电气控制箱，不慎触及危险带电体，电流经过身体、潮湿地面形成回路引发本次事故。

　　2、涉事电气控制箱内无地线保护，箱门与箱体未使用PE线跨接保护，涉事电气控制箱及上级电箱均无漏电开关保护，且涉事电气控制箱箱门背面存在220V电压的裸露带电体。

　　（二）间接原因

　　骏业兴公司及其主要负责人未认真履行安全管理职责，对工人的安全教育培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起公司及公司主要负责人安全管理不到位、工作人员违规操作引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　骏业兴公司未认真履行安全管理职责，对工人的安全教育培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、工人阳佑生安全意识淡薄，在未佩戴、使用任何劳动防护用品的情况下，穿着拖鞋踩在潮湿地面上违规打开涉事电气控制箱，造成事故发生，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2、骏业兴公司主要负责人黄泽亮，未认真履行安全管理职责，未有效督促检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）骏业兴公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止生产安全事故再次发生，做到如下要求：

　　1、加强对作业现场的安全检查，对带电作业要加强安全防护，并督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程；

　　2、加强对员工及临时聘用人员的安全教育和培训，提高其的安全意识和安全操作技能，并教育、督促员工及临时聘用人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；

　　3、公司主要负责人要切实履行安全管理职责，加强对公司安全生产的监管力度，落实本单位安全生产教育和培训计划，及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全隐患。

　　（二）马田街道办事处要认真吸取事故教训，以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范生产安全事故的再次发生，要坚持以事故为导向，积极分析事故起因，严查细排事故隐患，加强对安监网格巡查队伍监督管理，及时约谈事故相关人员，并进行责任倒查。

　　针对企业电气线路存在的问题，积极进行工作部署，进一步加强对企业电路安全保护装置的排查整治力度，对三级漏电保护装置进行全面摸排，并加强对第三方检测服务机构的服务水平与服务能力的监督与检查。

　　光明区马田街道骏业兴科技公司“5·22”触电事故调查组