光明区马田街道薯田埔社区“6·5”高坠事故调查报告

　　2020年6月5日上午8时许，位于光明区马田街道薯田埔社区金海润工业园幕墙门窗工程工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（马田派出所）、区住房建设局、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区马田街道薯田埔社区“6·5”高坠事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　施工单位：深圳合创装饰工程有限公司（以下简称“合创装饰公司”），公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91440300MA5DG0DX8E，法定代表人：何爱群，住所：深圳市福田区沙头街道天安社区泰然四路泰然科技园211栋二层271号，经营范围：承接各类建筑装修装饰工程的设计与施工；承接各类建筑幕墙工程设计与施工。该公司具备施工劳务不分等级建筑企业资质。

　　（二）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳市金海润投资发展有限公司（以下简称“金海润公司”），公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300695590552E，法定代表人：吴国华，住所：深圳市光明新区公明办事处薯田埔社区金海润工业园第1栋（办公）副楼101房，经营范围：投资兴办实业；自有物业租赁；国内贸易；装饰装修工程的设计与施工。

　　（三）事故工程概况

　　工程名称为金海润工业园幕墙门窗工程，位于马田街道薯田埔社区金海润工业园内。该园区装修改造项目总建筑面积约29659平方米，项目投资总额2000余万元。金海润工业园占地面积：28851.4㎡，总建筑面积：26023.76㎡，产权面积：20430.65㎡，共有11栋建筑，土地用途为工业用地，土地使用年限自1991年12月20日起，止于2041年12月19日，属于合法产权。

　　2020年4月17日，建设单位金海润公司与合创装饰公司签订了《金海润工业园幕墙门窗工程（2标段）施工合同》，并将金海润工业园幕墙门窗工程（2标段）发包给合创装饰公司，施工内容为：完成所有幕墙系统的供货制作、安装、验收等工作，合同总金额约为556万元；双方于2020年4月18日签订了《金海润工业园幕墙门窗工程安全管理协议书》，约定了双方的安全管理责任，合同签订后深圳合创装饰工程有限公司即进场施工。

　　（四）事故相关人员情况

　　1.俞宏岩（死者），男，58岁，湖南省澧县人，系合创装饰公司的工人，未与公司签订劳动合同。

　　2.苏昕珩，男，广东省深圳市人，系合创装饰公司总经理，为该公司主要负责人。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年6月5日7时40分许，合创装饰公司工人俞宏岩与俞宏清来到金海润工业园4栋西侧屋处脚手架上（高约10米）开始进行屋檐铝板安装作业。8时许，工人俞宏岩站在4栋西侧屋檐脚手架上安装铝板时，其沿脚手架作业面走向左侧屋檐过程中不慎从脚手架作业层坠落至地面，后送医经抢救无效死亡。

　　图1高坠点

　　图2 事故发生示意图

　　经查：

　　1.涉事项目施工所用双排扣件式钢管脚手架高约13米；幕墙采用镀锌钢材骨架外封铝单板，泡沫条、密封胶密缝施工。

　　2.涉事工人俞宏岩未取得高处作业特种作业操作证，在脚手架上进行铝板安装的高处作业且未正确使用安全带，其作业行为违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）第9.0.2条“搭拆脚手架人员必须戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋”的规定。

　　3.事发时，施工现场涉事脚手架搭设不规范，施工用架体高约13m，作业层钢笆片铺设不稳固，且作业层脚手板下方未见用安全平网兜防护措施，以下每隔10m未见用水平兜网封闭；涉事脚手架作业层边缘与建筑物间隙达到600mm，未见采取防护措施，作业层外侧未设置挡脚板；不满足《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）6.2.4条“脚手板的设置应符合下列规定：1.作业层脚手板应铺满、铺稳、铺实”、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.3.4条“3.架体防护1﹚架体作业层脚手板下应用安全平网双层兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭”、《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）8.2.8条“当作业层边缘与建筑物间隙大于150mm时，应采取防护措施。作业层外侧应设置栏杆和挡脚板”的规定。

　　4.合创装饰公司对工人进行高空作业教育和培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全操作技能。

　　5.金海润公司与合创装饰公司有签订安全管理协议书并约定双方的安全管理责任，督促施工单位对施工人员的培训教育记录进行存档、参与日常对施工现场的相关安全检查。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场作业人员立即拨打120急救电话，8时11分救护车到达现场，8时36分将俞宏岩送至中国科学院大学深圳医院（西院区）抢救，俞宏岩后经抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。俞宏岩（死者），男，58岁，汉族，湖南省澧县人。广东康怡司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2020]病鉴意字第67号）鉴定意见：死者俞宏岩符合高坠伤死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为125万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事工人俞宏岩（死者），安全意识淡薄，在未取得高处作业特种作业操作证、未按规定佩戴、使用劳动防护用品（安全带）的情况下在脚手架上进行铝板安装的高处作业，不慎从脚手架上坠落至地面，导致本次事故的发生。

　　2.涉事脚手架搭设不规范，作业层钢笆片铺设不稳固，且作业层脚手板下方未见用安全水平网兜防护措施，以下每隔10m未见用水平兜网封闭；涉事脚手架作业层边缘与建筑物间隙达到600mm，未见采取防护措施，作业层外侧未设置挡脚板。

　　（二）间接原因

　　合创装饰公司未认真履行安全生产主体责任，其主要负责人履行安全管理职责不力，对工人俞宏岩进行安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未采取技术、管理措施及时发现并消除工人无证上岗作业、脚手架搭设及作业面无安全防护措施的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查认定，本起事故是一起因合创装饰公司未认真履行安全生产主体责任，工人违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及事故责任者处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故责任单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　合创装饰公司未认真履行安全生产主体责任，对工人俞宏岩进行安全教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未采取技术、管理措施及时发现并消除死者无证作业、脚手架搭设及作业面无安全防护措施的事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.工人俞宏岩（死者），安全意识淡薄，在未取得高处作业特种作业操作证、未按规定佩戴、使用劳动防护用品（安全带）的情况下在脚手架上进行铝板安装的高处作业，不慎从脚手架上坠落至地面，造成事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　2.合创装饰公司主要负责人苏昕珩，履行安全生产管理职责不利，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定。建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　（一）马田街道办事处在2019年11月18日巡查中，发现金海润工业园幕墙门窗工程施工现场存在多处安全隐患，施工人员高空作业未做好安全防范措施、房屋轴重墙被损毁、存在违规搭建和扩建等问题，并督促施工方停工整改。

　　2019年12月6日，马田街道办事处将金海润工业园内存在  施工安全隐患的情况形成书面材料于发函至区住房和建设局，商请区住房和建设局提供部分小散工程安全监管指导性处理意见。

　　（二）区住房和建设局在2019年12月发现金海润工业园内幕墙门窗工程施工现场存在安全隐患问题情况后，于2019年12月26日向金海润工业园建设单位、施工单位发函，责令立即停工整改，现场督促落实停工要求。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）合创装饰公司要深刻吸取本起事故的教训，以此为鉴，防止事故再次发生，加强作业现场安全生产管理，做好对作业人员的安全教育培训工作，向作业人员说明作业现场的危险因素及作业安全要求，严格督促和教育作业人员熟记安全技术操作规程，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。

　　（二）金海润公司要深刻吸取本起事故的教训，进一步落实企业安全生产主体责任，加强对项目安全生产的统一协调管理工作。

　　（三）马田街道办事处要认真吸取本次事故教训，一是要切实履行属地安全生产监管职责，加强区街部门间的协调沟通配合，压实建设单位、施工单位安全主体责任；二是要持续加强巡查力度，切实提高房屋建筑工程施工许可事中事后监管水平；三是合力开展协同监管和联合执法，严厉打击生产安全违法违规行为；四是要将这一案例作为警示教育题材，加大安全生产宣传教育力度，提高从业人员的安全意识，营造安全生产氛围，有效压降事故风险。

　　（四）光明区住房和建设局加强对建设工程领域的日常安全监管力度，深入开展建筑施工领域安全生产排查整治行动；督促街道加强对未取得施工许可证进场施工的违法行为巡查力度；要加强对既有建筑改扩建、装饰装修、工程加固的建筑施工领域安全监管，对未履行基本建设程序、施工单位超越资质等级范围或者以其他施工单位名义承揽工程、不按设计施工方案组织施工等违法行为予以坚决打击，并将违规信息记入信用档案，纳入联合惩戒管理，严防建筑领域事故发生。