光明区玉塘街道长圳社区“7·23”车辆伤害事故调查报告

　　2020年7月23日21时50分许，在光明区玉塘街道长圳社区勤诚达正大城乐园项目工地，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局（玉塘派出所）、区住房建设局、市交通运输局光明管理局、区群团工作部（工会）为成员单位的光明区玉塘街道长圳社区“7·23”车辆伤害事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生位置情况

　　事故发生地点位于深圳市光明区玉塘街道勤诚达正大城乐园项目工地通道南侧的斜坡入口。

　　（二）事故发生单位概况

　　1.运输单位：黄木发个体车队，个体车队主要负责人黄木发，身份证住址：广东省信宜市贵子镇，未办理工商登记，无车辆道路运输经营许可证等相关资质。该个体车队在事故发生前共有三台重型特殊结构货车，经营范围：混凝土运输。

　　2.深圳市川海混凝土有限公司（以下简称“川海公司”），法定代表人：石流，统一社会信用代码：91440300691151309Q，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区燕罗街道塘下涌社区秀华路3号厂房整套，经营范围：土石方工程，混凝土的销售，混凝土的生产；普通货运，货物专用运输（罐式）。该公司具备预拌混凝土专业承包不分等级资质证书。

　　（三）事故相关单位概况

　　1.建设单位：深圳市岗隆实业有限公司（以下简称“岗隆公司”），法定代表人：廖新源，统一社会信用代码：91440300093992108D，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市光明区玉塘街道长圳社区长升路42号5栋B座101，经营范围：一般经营项目是：投资兴办实业（具体项目另行申报），房地产开发，企业形象策划；国内贸易，从事货物及技术进出口业务。

　　2.施工单位：中建四局土木工程有限公司（以下简称“中建四局土木公司”），法定代表人：谢贵生，统一社会信用代码：91440300MA5F83BK5C，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市南山区南头街道桃园路193号金桃园大厦二三楼商铺，经营范围：一般经营项目是：建筑装修装饰工程施工。许可经营项目是：市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，土石方工程施工，公路工程施工。该公司具备建筑工程施工总承包壹级资质。

　　3.监理单位：深圳科宇工程顾问有限公司（以下简称“科宇公司”），法定代表人：王苏夏，统一社会信用代码：914403001923491180，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市盐田区沙头角街道深盐路3046号，经营范围：工程项目管理、工程项目代建、工程技术咨询、工程监理、工程招标代理、工程造价咨询。

　　（四）事故相关人员基本情况

　　1.黄木发，男，30岁，身份证地址：广东省信宜市贵子镇，系此次事故个体车队负责人。

　　2.陈烈武，男，39岁，身份证地址：深圳市宝安区，系川海公司总经理。

　　3.赵亦祥，男，33岁，身份证地址：山东省济宁市任城区，系中建四局土木公司项目经理。

　　4.段正杰（死者），涉事车辆驾驶员，男，准驾车型B2，住址：湖北省钟祥市丰乐镇，系黄木发个体车队驾驶员，负责将川海公司的混凝土按照准行路线运往深圳市光明区玉塘街道长圳社区勤诚达正大城第四期工地指定地点。

　　（五）肇事车辆相关概况

　　肇事车辆为重型特殊结构货车（以下简称“涉事货车”），车辆型号为集瑞联合牌SQR5251GJBD6，车辆号牌为粤BGF827；车辆所有人：深圳市罗湖区满金华建材商行；车辆实际所有人：黄木发。

　　（六）工程项目相关概况

　　事故项目名称为勤诚达正大城乐园项目，原名为“勤诚达正大城花园四期”。2020年5月14日，取得深圳市规划和自然资源局核发的建设工程规划许可证；2020年6月12日，取得深圳市光明区住房和建设局核发的建设工程施工许可证。

　　2019年3月7日，中国建筑第四工程局有限公司采购中心（以下简称“中建四局采购中心”）与川海公司签订《混凝土购销合同》及《指定供应项目专用协议》，约定合同适用范围：中建四局采购中心经中国建筑第四工程局以及其子公司的授权签订混凝土购销框架合同，协议约定由川海公司负责供应勤诚达正大城花园四期项目工地的混凝土、湿拌砂浆生产。

　　2019年12月，岗隆公司与中建四局土木公司签订《勤诚达正大城花园四期（光明新区公明街道元昇片区城市更新项目（01地块））施工总承包工程合同》，工程总建筑面积为164606.77平方米，约定由中建四局土木公司负责承包范围主要为承包项目的主体结构工程、给排水部分、电气部分以及装饰、装修工程等。2020年6月1日，中建四局土木公司任命赵亦祥为勤诚达正大城乐园项目项目经理。

　　2019年12月8日，川海公司与黄木发签订《车辆运输协议》，约定由黄木发提供包含涉事车辆在内的8台混凝土搅拌车，负责在勤诚达正大城第四期项目工地运输混凝土作业。2020年7月23日，黄木发安排段正杰到涉事项目工地驾驶混凝土搅拌车运输混凝土作业。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年7月23日21时38分许，黄木发个体车队驾驶员段正杰驾驶涉事货车承载川海公司混凝土从勤诚达正大城乐园项目工地东北侧大门进入施工现场。7月23日21时50分许，段正杰驾驶涉事货车在项目工地基坑坡道口处倒车时，不慎落入项目工地基坑底部（坠落高度约为11.85m），段正杰在车内受伤。

图1通道南侧的一道斜坡延伸至基坑底部

图2斜坡面的轮胎痕

图3涉事车辆坠落在基坑底部

图4涉事车辆

　　经查：

　　1.现场勘查发现，从施工工地入口自东往西进入通道，通道南侧有一道斜坡延伸至基坑底部，沿通道两侧堆放有少量建筑材料和塔吊材料，斜坡坡面两侧装设有防护栏杆和圆柱反光防护栏杆，斜坡入口有限速警示牌和轮胎痕。

　　2.涉事车辆（车牌号为粤BGF827）坠落在斜坡入口下方的基坑底部，坠落高度为11.85m,向右侧翻，车头往西，轮胎破损严重，搅拌筒已与车架分离，驾驶室的副驾驶位置已压扁，驾驶员位置严重破损，内部有少量血迹。

　　3.据监控视频记录，2020年7月23日21时38分左右，涉事车辆自勤诚达正大城乐园项目东北侧大门进入施工现场，21时49分左右，该车行驶至坡道最上端位置，在基坑坡道处倒车。该混凝土罐车先向前开了一段距离后停下，几秒后车身震颤一下向后滑行一段距离后再次停下，停顿五秒左右后突然加速倒滑，于21时50分坠入基坑。

　　4.经广东省质量监督机械检验站对粤BGF827号重型特殊结构货车安全技术状况以及事故现场进行检验鉴定，鉴定意见如下：

　　（1）涉事车辆检验鉴定情况：

　　①该车辆属于三轴搅拌车，第一轴位于驾驶室下方，为每侧单轮胎，第二轴和第三轴均位于车辆后方，均为每轴每侧双轮胎，其中第三轴有两个轮胎已破损漏气，测得车辆总长度约9.5m，涉事车辆在不利用斜坡的情况下难以在通道上调头。

　　②涉事车辆的驻车制动手柄和调速手柄均位于驾驶员位置右侧，其中驻车制动手柄处于松开位置，调速手柄已破损，无法辨认处于什么档位，压下驾驶员位置下方的行车制动踏板，储气罐有压缩空气放出，松手后行车制动踏板能正常回弹，储气罐停止放气。

　　③涉事车辆的制动系统主要由6个制动器、6个制动气室、3个储气罐和气泵等组成，检查发现：6个制动器中的4个制动器的制动片均有磨损痕迹，1个制动器机械卡死未能拆解检查，而第三轴右侧制动器未调整好，处于失效状态，等同该车右侧缺少一个制动器，造成该车总体制动性能差，结合地面上形成的一深一浅的轮胎痕迹，可得涉事车辆右侧制动器的制动性能比左侧更差，即制动力左右不平衡，综上所述涉事车辆右侧缺少一个制动器，导致该车的制动力左右不平衡，不满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.11.1.2条关于制动力平衡要求的规定：在制动力增长全过程中同时测得的左右轮制动力差的最大值，与全过程中测得的该轴左右轮最大制动力中大者（当后轴制动力小于该轴轴荷的60%时为与该轴轴荷）之比至少应≤30%。

　　④涉事车辆设计的6个制动器同时产生的制动力应能满足该车在满载状态下进行制动，事发时，该车所满载的混凝土为流质，当该车的尾部退入斜坡时，流动的混凝土会积聚在车尾部位使整车重心后移，此时涉事车辆要在坡面上停稳必须且主要依靠第二轴和第三轴的4个制动器提供的制动力，而第三轴右侧制动器失效，因此事发时该车的后轮部位只有3个制动器提供制动力，不但导致制动距离加长，而且导致该车的制动力左右不平衡，使得该车在坡面制动过程中的车尾往左偏摆转向，在地面形成左右一深一浅的轮胎痕迹。

　　（2）基坑斜坡检验鉴定情况

　　事故现场斜坡入口位于通道南侧，测得通道最宽处约为10m，斜坡坡面有防滑纹理，测得坡面宽约5m，水平长约80m，坡面两侧固定装设有高约1.2m的连续防护栏杆和固定装设有高约0.7m的间断圆柱反光防护栏杆，测得各圆柱反光防护栏杆之间的距离约为5.5m，斜坡入口处设有限速警示牌，警示牌标识有“5km坡道易滑车辆慢行”，斜坡面西侧有一道缺口，缺口有破损的连续防护栏杆和间断圆柱反光防护栏杆，测得缺口与基坑面之间的垂直距离约为10m，计算的事故现场的斜坡坡度约为1：8（7.12°），小于1∶7（8.13°），满足JGJ311-2013《建筑深基坑工程施工安全技术规范》第8.1.2条规定：当挖土机械、运输车辆等直接进入基坑进行施工作业时，应采取措施保证坡道稳定，坡道坡度不应大于1∶7，坡道宽度应满足行车要求。

　　5.岗隆公司将勤诚达正大城花园四期项目发包给具备建筑工程施工总承包壹级资质的中建四局土木公司，签订了安全管理协议书并约定了各自的安全管理责任。

　　6.中建四局土木公司将混凝土运输项目发包具备预拌混凝土专业承包不分等级资质的川海公司，签订了安全管理协议书并约定了各自的安全管理责任；自2020年6月12日取得建设工程施工许可证以来，每周定期对项目进行监督检查、安排专项安全检查等，并将检查情况及存在的隐患记录在《项目部安全检查及隐患整改记录表》，并下发《隐患整改通知单》，要求项目部施工作业立即完成整改。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，项目部现场管理人员立即组织人员抢救，拨打120急救电话。22时06分，医护人员到达现场，对涉事工人救治，段正杰后经抢救无效死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　1.事故共造成1人死亡。死者段正杰，男，29岁，湖北省钟祥市人。

　　2.中国科学院大学深圳医院西院区诊断：段正杰为“1.临床死亡；2.车祸伤：头部外伤；面部外伤；胸部外伤”。

　　3.广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2020]病鉴字第105号）鉴定意见：死者段正杰符合全身多部位机械性钝性暴力损伤（尤其闭合性胸腹部损伤）致创伤、失血性休克死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为176万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　涉事货车第三轴右侧制动器处于失效状态，造成该车的制动性能差且制动力左右不平衡，制动距离加长，且向左发生偏摆转向，段正杰驾驶满载混凝土车在斜坡面操作车辆斜坡起步失败，不慎随车一起坠落至基坑底部。

　　（二）间接原因

　　1.黄木发个体车队，未取得相应道路运输经营资质，且提供的车辆存在安全隐患，不具备安全生产条件；未制定车辆驾驶岗位安全操作规程，未对从业人员进行安全培训教育，未保证驾驶员具备必要的安全生产知识、掌握车辆驾驶岗位的安全操作技能。

　　2.川海公司及其主要负责人陈烈武履行安全管理职责不力，将混凝土运输项目发包给不具备相应道路运输资质的黄木发个体车队；未认真督促、检查运输车辆安全生产工作，采取技术、管理措施及时消除问题车辆运输作业的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区玉塘街道长圳社区“7·23”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对事故有关单位的处理意见

　　川海公司未认真履行安全生产主体责任，将混凝土运输项目发包给不具备相应道路运输资质的黄木发个体车队；未采取技术、管理措施及时消除问题车辆运输作业的事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）对事故责任人员的处理意见

　　1.黄木发，涉事个体车队主要负责人，负责车队全面工作，未取得相应道路运输经营资质，且提供的车辆存在安全隐患，不具备安全生产条件；未制定车辆驾驶岗位安全操作规程，未对从业人员进行安全培训教育，未保证驾驶员具备必要的安全生产知识、掌握车辆驾驶岗位的安全操作技能，应对本起事故负直接责任。黄木发行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，涉嫌犯罪，建议由深圳市公安局光明分局依法对其进行处理。

　　2.川海公司主要负责人陈烈武履行安全管理职责不力，将混凝土运输项目发包给不具备相应道路运输资质的黄木发个体车队；未认真督促、检查运输车辆安全生产工作，及时消除问题车辆运输作业的事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　六、调查发现的其他问题及处理建议

　　本起事故虽然主要由个体车队不具备安全生产条件、公司未认真履行安全生产主体责任而引发，但经延伸调查，仍然暴露以下问题：

　　深圳市罗湖区满金华建材商行允许黄木发借用商行名义挂靠私人重型特殊结构货车，并签订车辆挂靠协议，建议由区安委办将该问题移送给罗湖区交通运输管理部门依法查处。

　　七、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为区住房建设局。

　　2020年6月12日，建设单位岗隆公司在区住房建设局取得了勤诚达正大城乐园项目施工许可证。2020年6月15日，区住房建设局组织该项目建设、监理、施工、勘察、设计等单位进行安全监督交底，发放了安全监督告知书，同时编制了施工安全监督计划，按照监督计划进行了监督执法抽查，每月均进行了监督抽查。截至事故发生当日，共对该项目进行了5次现场监督抽查，其中下发监督检查意见表4份，责令整改通知书2份，房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书4份。针对抽查发现的问题，要求各责任主体按“三定原则”进行整改，并举一反三、全面排查安全隐患，积极自查改进，持续加强安全生产工作。抽查发现的问题均已整改完成，复查合格。

　　八、防范和整改措施

　　（一）川海公司应切实落实本单位安全生产主体责任，汲取本起事故的深刻教训，进一步加强安全生产管理工作，做到如下要求：

　　1.加强本单位安全生产管理，落实对从业人员安全生产教育和培训，要求从业人员具备必要的安全生产知识；杜绝将运输项目发包给不具备安全生产条件的运输单位，全面清理项目工地所有私人车队、挂靠运输车辆，消除事故隐患。

　　2.加强对作业现场的安全检查，落实运输车辆安全管理，并及时整改安全隐患。

　　3.主要负责人应认真履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）交通运输部门应加强道路运输行业安全监管力度，进一步加强交通运输领域安全宣传工作；配合建设管理部门加大建设工程运输源头单位监管力度，督促道路运输企业落实安全生产主体责任。

　　（三）区住房建设局应进一步加强对建筑施工领域安全监管力度，增加监督检查频次，加大安全生产宣传教育力度，切实防范安全事故的发生。