光明区公明街道李松蓢工业区“1·27”机械伤害事故调查报告

　　2021年1月27日，光明区公明街道李松蓢社区第二工业区飞腾塑胶五金（深圳）有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局、区群团工作部（总工会）、公明街道办事处为成员单位的光明区公明街道飞腾塑胶五金公司“1·27”机械伤害事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位概况

　　飞腾塑胶五金（深圳）有限公司（以下简称“飞腾塑胶公司”），统一社会信用代码：914403007451950178，法定代表人：张素琴，成立日期：2003年02月25日，公司类型：有限责任公司（外商独资企业），注册地：深圳市光明区公明街道李松蓢社区第二工业区第58栋，经营范围：生产经营塑胶板材。

　　（二）涉事设备相关概况

　　涉事设备为三辊压光机。飞腾塑胶公司有A、B两条塑料板材挤出成型生产线，发生事故的A生产线是飞腾塑胶公司于2003年从中国台湾引进的成套生产设备；因年代久远，该生产设备技术手册等资料已缺失。涉事设备控制台安装的安全防护装置为紧急停止按钮，经深圳市金鼎安全技术有限公司检测为有效、可靠。

　　（三）事故相关人员基本情况

　　1.龙承海（死者），男，47岁，江西省吉安市人，系飞腾塑胶公司电工，其与公司签订劳务合同。

　　2.张素琴，女，50岁，四川省达州市人，系飞腾塑胶公司法定代表人。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年1月26日，飞腾塑胶公司下发通知：1月28日至2月21日放假。1月27日上午，飞腾塑胶公司基本结束生产作业。1月27日下午，龙承海（死者）、刘兴云、钟远剑、唐大江等工人到公司的塑胶生产车间进行清扫、维护机械设备等作业，做好放假前的准备工作。

　　监控视频显示时间1月27日下午15时20分许，龙承海（死者）在清理完成B生产线后，拿着塑料薄膜站到A生产线的三辊压光机前，撑起塑料薄膜准备包裹转动的中辊辊筒。龙承海在撑起塑料薄膜包裹转动的中辊辊筒过程中，其左手和塑料薄膜一起被卷入转动的中辊和下辊之间，后连同手臂一起卷入无法挣脱，牵扯其头部与辊筒摩擦。15时27分，路过的工人发现龙承海出现异常被卡在机器轮子间，立即急停涉事设备将龙承海救出。

　　经查：

　　1.涉事工人为生产线的操作员，同时也是该公司电工，具备低压电工操作证。

　　2.飞腾塑胶公司制定的《压板机安全操作规程》（2020年1月8日）中没有规定“必须使用塑料薄膜覆盖辊轮”，公司对此也没有要求。经向操作工人调查了解，使用塑料薄膜覆盖辊轮，是操作工人对机器设备维护保养养成的习惯。

　　3.涉事设备旁边贴有《作业指导书》，以供操作人员使用。该公司制定的《飞腾公司安全生产操作规章制度》中第4条规定“不得违规违章操作机台，不得私自加工与工作无关的配件，除专业人员外不得私自拆卸机台，胡乱调整”，第5条规定“严禁机台未停稳抚摸机台运转部位、测量及装卸工件、严禁带手套作业，以防止出现意外事故”。

　　4.经深圳市金鼎安全技术有限公司对飞腾塑胶公司安全生产情况及事故现场机械设备等进行检验鉴定，检测鉴定意见如下：

　　（1）现场遗留有龙承海（死者）的拖鞋和包裹辊筒用的塑料薄膜，龙承海（死者）被从辊筒间救出后放置的位置留有大量血迹。

　　（2）涉事塑料板材挤出成型生产线上、下辊筒调节及机架行走控制开关有改动，额外加装上、下辊筒间距调节及机架行走正反转点动控制开关，并且安装在中、下辊筒侧面方便在维修时就地控制。此类调节点动控制开关本应安装在控制台，每次维修或启动时等调节完成到位后，才可以启动或停机维修设备。现场控制台面板只有上、中、下辊筒的变频器调速控制按钮，该公司B塑料板材挤出成型生产线未改的机台控制箱，上、中、下辊筒间距调节控制按钮为旋转式开关，只可以在控制台控制。

　　（3）机械设备三辊压光机的转动辊筒无封闭或隔离措施，缺少安全防护装置，不符合《生产设备安全卫生设计总则》(GB 5083-1999)第6.1.1条“人员易触及的可动零部件，应尽可能封闭或隔离”、第6.1.2条“对操作人员在设备运行时可能触及的可动零部件，必须配置必要的安全防护装置”的规定。

　　5.飞腾塑胶公司的安全管理情况：虽有对工人进行三级安全教育培训，但没有对工人进行三辊压光机生产设备操作的安全教育培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能及时发现并消除工人使用塑料薄膜覆盖辊轮，违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即断停设备，将涉事人员救出，并拨打了110报警电话和120急救电话，120救护人员到达对龙承海进行急救后宣布抢救无效死亡。1月27日15时许，区总值班室接光明公安分局报送事故信息，区应急管理局、公明派出所、公明街道等部门第一时间赶赴现场并介入处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。龙承海，男，江西省吉安市泰和县人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2021]病鉴字第27号）鉴定意见：本例死者龙承海符合胸部挤压伤导致窒息死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），截至2021年4月7日，事故造成直接经济损失约人民币13万元，主要为赔偿费用（不含社保赔偿费用）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人龙承海安全意识淡薄，缺乏对动力机械危险性的认识，操作方法不当，违章冒险使用保鲜膜覆盖机器辊轮，其身体部位不慎被卷入机器，造成事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.飞腾塑胶公司对工人安全生产教育和培训不认真，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握三辊压光机生产设备的安全操作技能；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除工人使用塑料薄膜覆盖辊轮，违章冒险作业的生产安全事故隐患。

　　2.飞腾塑胶公司主要负责人张素琴，履行安全管理职责不力，未落实本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除工人违规使用塑料薄膜覆盖辊轮，冒险作业的生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区公明街道飞腾塑胶五金公司“1·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，事故调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　飞腾塑胶公司对工人安全生产教育和培训不到位，未能保证工人具备必要的安全生产知识，掌握三辊压光机生产设备的安全操作技能；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除工人使用塑料薄膜覆盖辊轮，违章冒险作业的生产安全事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.飞腾塑胶公司主要负责人张素琴，履行安全管理职责不力，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违规使用塑料薄膜覆盖辊轮，冒险作业的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》中九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2.涉事工人龙承海安全意识淡薄，缺乏对动机械危险性的认识，操作方法不当，违章冒险使用保鲜膜覆盖机器辊轮，造成事故发生，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为公明街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　安全生产巡查整治工作情况：飞腾塑胶公司位于公明街道李松蓢第二工业区58栋，属于A类二级生产经营单位，要求每半年巡查不能少于一次。2018年至2020年，公明街道安监办对该企业共计巡查、复查18次，其中网格巡查组检查6次、复查11次；督查组巡查、复查1次，发现并整改隐患27条，已完成闭环管理。

　　2.安全生产主体责任培训工作情况：公明街道办事处于2020年制定了《公明街道落实企业安全生产主体责任整治工作方案》，对辖区3000余家企业负责人及安全管理人员开展安全生产培训。2020年10月16日组织召开公明街道企业主体责任制培训，2020年11月11日组织召开公明街道企业安全管理员培训，以上两次培训该公司法人代表张素琴均按时参加。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）飞腾塑胶公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强公司安全生产管理，进一步健全和完善安全管理制度和操作规程，特别要完善隐患排查治理制度、员工教育培训制度、应急预案制度等；

　　2.加强对作业现场的安全检查，发现事故隐患及时整改；加强对工人安全教育和培训，提高员工的安全意识和业务操作技能；

　　3.公司主要负责人应切实履行安全生产管理职责，认真督促和检查本单位安全生产工作，组织制定企业事故应急预案并进行演练。

　　（二）公明街道办要进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任。一要全面排查辖区内类似机器，消除类似事故隐患；二要组织召开事故警示教育会，促使行业内企业吸取事故教训；三要向辖区机械生产、使用单位开展安全宣传活动，敦促相关单位严格执行设备安全操作规程；四要加大执法力度，重点关注企业制度不完善、设备安全操作培训不落实等问题，督促企业不断完善安全管理体系，提高安全管理水平，预防各种机械伤害事故的发生。