光明区马田街道新德织造（深圳）有限公司“8·3”物体打击事故调查报告

　　2021年8月3日12时30分许，在光明区马田街道薯田埔社区新德织造（深圳）有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、光明公安分局、区群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位概况

　　新德织造（深圳）有限公司（以下简称“新德织造公司”），统一社会信用代码：91440300051543961W，法定代表人：林佳宁，公司性质：有限责任公司，成立日期：2012年10月15日，企业地址：深圳市光明新区马田街道薯田埔社区新兴工业区A区第二栋、三栋、十三栋、二十三栋、二十九栋，主要经营范围：生产经营橡根松紧带、五金制品、塑胶、日用品、不织布、模胚。该公司法定代表人林佳宁（主要负责人）因疫情在香港长期缺位，不能主持公司全面管理工作，其授权委托该公司厂长蒲德成全面主持公司管理工作。

　　二、事故发生经过和应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年8月3日上午8时许，新德织造公司绿化组工人胡志林与赵小梅沿着工厂内主干道开始修剪伸出路面并影响车辆通行的大榕树树枝，其中胡志林负责爬上梯子（金属材质）使用高枝剪锯树枝，赵小梅负责在地面递高枝锯和作业时扶住人字梯。上午12时许，胡志林站在梯子上使用高枝剪锯涉事大榕树树枝过程中，长达6米多的树枝突然断裂掉落下来，树枝末端碰在人字梯，胡志林失稳从人字梯上掉落在硬化地面上，人字梯侧翻在绿化带里。

　　经查：

　　1.涉事榕树位于工厂办公楼门口通向大门的主干道上的绿化带内，旁边是园区食堂建筑物，榕树主干直径约1.5米。主干道宽度约5米。涉事树枝为下垂树枝，剪断的树枝长6.28米，最粗处直径约10厘米。

　　2.事故现场黄色铝合金人字梯，展开高度3.5米，展开跨度1.95米，共13块踏板，踏板间距26.9厘米，工人胡志林出事时正站在第8块踏板位置，离地约2.05米。依据《高处作业分级》（GB/T143608-2008）第3.1条规定：在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业属高处作业。

　　3.工人胡志林进行木本植物高处大枝修剪作业时，未佩戴安全帽和安全带，不符合《木本园林植物修剪技术规程》（DB44/T1784-2015）9.安全操作规范b)高处作业人员必须佩戴安全帽，系好安全绳，穿防滑结实的工作鞋，并由专门监护人员监护。

　　4.工人胡志林进行木本植物高处大枝修剪作业时，操作不符合《木本园林植物修剪技术规程》（DB44/T1784-2015）6.4大枝锯除法在移栽大树、复壮更新时以及病虫枝处理时，锯除直径超过5cm的骨干枝时，应采用三步锯截作业程序。

　　5.经调查新德织造厂安全管理档案，无胡林志的绿化安全规范作业技能和安全作业培训资料，无绿化养护相关考核培训资料，无三级安全教育资料，不符合《园林绿化管养规范》（DB4403/T87-2020）7.5.1绿化养护作业人员必须进行作业技能和安全作业培训，经考核后方可上岗，并定期开展绿化安全规范作业方面的技能培训。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即拨打120急救电话，医护人员到达现场将胡志林送往宝田医院抢救。2021年8月4日下午，胡志林经医院抢救无效死亡。2021年8月3日22时21分，马田街道总值班室接报本起事故信息后，立即核实情况并向区总值班室报告事故信息，光明公安分局、区应急管理局、光明街道等部门接报后第一时间赶赴现场开展处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。胡志林（死者），男，49岁，湖北省仙桃市人，是新德织造公司的绿化组工人，平时负责工厂的绿化，工作内容包括修剪树枝和种花。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2021]病鉴字第145号）鉴定意见：本例死者符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作伴肺部感染基础上高坠致全身多器官、组织损伤(尤其颅脑损伤)死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），截至目前，事故造成直接经济损失约人民币93万元，主要为死亡赔偿费用和社保赔偿费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　胡志林安全意识淡薄，带病作业，且未佩戴安全帽等个人防护用品，违规冒险站在梯子上进行修剪树枝作业，被锯断的树枝砸到人字梯，人随梯子摔倒地面，造成此次事故。

　　（二）间接原因

　　新德织造公司未认真履行安全生产管理职责，未按植物修剪规程要求落实安全生产教育培训工作；对修剪高处枝干风险辨识不够，未能及时发现并消除工人未佩戴个人防护用品作业的生产安全事故隐患；未认真监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区马田街道新德织造（深圳）有限公司“8·3”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的

　　责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　新德织造公司未落实安全主体责任，未按植物修剪规程要求对工人进行安全生产教育和培训，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人个人防护缺失的事故隐患；未认真监督、教育工人按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二条的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关的规定给予行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.新德织造公司厂长蒲德成，未落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除工人未佩戴个人防护用品作业事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定给予行政处罚。

　　2.工人胡志林（死者）安全意识淡薄，带病作业，违规冒险站在梯子上进行作业，未佩戴安全防护用品，不慎被锯断的树枝砸到人字梯，人随梯子摔倒地面，造成事故发生，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门管理情况

　　政府部门安全监管单位为马田街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　（一）截止2021年8月，马田街道共对新德织造公司开展安全生产检查3次，发现隐患6处；复查3次，复查隐患6处，已整改6处，开具检查文书3份。本起事故系工厂临时安排工人进行修剪作业，马田街道已按照工业企业安全生产分类分级管理监管要求对新德织造公司进行监管。

　　（二）马田街道利用“线上+线下”等平台开展安全生产宣传培训，落实《安全生产专项整治三年行动实施计划》，今年以来共排查隐患73116处，已整改隐患52346处，剩余隐患均已督促整改；印发《马田街道安委办关于印发2021年粉尘涉爆、有限空间、锂电池等工贸行业安全生产专项整治工作方案的通知》，今年以来共检查工贸企业10058家次，发现隐患30534处，复查企业9961家次，已整改隐患28841处，立案52次，罚款77.94万元。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）新德织造公司应汲取本起事故的深刻教训，严格落实安全生产主体责任。一是加强安全生产基础管理工作，健全安全生产管理制度，制定植物修剪安全操作规程，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，及时制止违规冒险作业发生；二是在作业过程中严格相关安全操作规程工作要求操作；三是认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，进一步强化高处作业安全意识，落实对工人的安全教育培训。

　　（二）马田街道办事处应吸取此次事故的教训，进一步督促生产经营单位落实安全生产主体责任。要提升安全生产宣传教育内容和形式，提高企业对高处作业安全隐患的风险辨识意识，组织召开事故警示教育会，促使行业内企业吸取事故教训，防范此类事故的再次发生。