光明区马田街道马山头社区瑞辉大厦“7·29”触电事故调查报告

　　2021年7月29日15时30分许，在光明区马田街道马山头社区瑞辉大厦8楼装修工地发生一起触电事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任调查组组长，区应急管理局、光明公安分局、区住房建设局、区群团工作部、马田街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1.发包单位：深圳市科曼医疗设备有限公司（以下简称“科曼公司”），成立时间：2002年5月17日，法定代表人：易勇，注册资本：1200万元人民币，统一社会信用代码：91440300738806174Y，公司地址：深圳市光明区马田街道南环大道飞亚达钟表大厦1A栋10-11层、12C，2栋1-5层，所属行业：批发业，经营范围：开发Ⅲ类：6825医用高频仪器设备,6821医用电子仪器设备，6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具。

　　2.装修承包单位：深圳市华嘉艺净化设备有限公司（以下简称“华嘉艺公司”），成立时间：2002年9月19日，法定代表人：晏利香，总经理：晏利军，注册资本：2000万元人民币，统一社会信用代码：914403007432072729，公司地址：深圳市宝安区新安街道建安社区宝民一路96号澎柏白金酒店公寓1806，所属行业：专用设备制造业，经营范围：工业、生物洁净室的设计与施工；中央空调工程的设计与施工。建筑业企业资质证书资质类别及等级：工程设计建筑装饰工程专项乙级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包三级。

　　3.史章鹏（男，37岁，湖南省宜章市人，彩钢板及水电加工安装个体施工队负责人），该个体施工队主要从事彩钢板及水电加工安装工作，未在工商部门注册登记，固定作业人员15人，无固定办公场所，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑业企业资质。

　　（二）事故工程项目相关概况

　　事故工程为深圳市科曼医疗设备8楼实验室一期装修工程，地址位于深圳市光明区马田街道马头山社区瑞辉大厦8楼。2020年4月9日，科曼公司与深圳市瑞辉钟表有限公司签订合同，科曼公司向深圳市瑞辉钟表有限公司承租瑞辉大厦8楼用于办公。租赁期自2020年5月5日起，租期5年。2021年5月8日，该工程在马山头社区工作站进行小散工程备案，备案编号：MST2021091。

　　2021年1月20日，科曼公司与华嘉艺公司签订《实验室安装工程施工合同》，约定由华嘉艺公司承包深圳市科曼医疗设备8楼实验室一期装修工程，合同总价款为55.8万元人民币。施工内容包括装修工程、空调通风工程、电气工程、二次消防工程。科曼公司任命颜栋为该项目的项目经理，华嘉艺公司任命周春红为该项目的项目经理。

　　2021年1月25日，华嘉艺公司与史章鹏签订《承包承揽深圳市科曼医疗设备有限公司彩钢板及水电加工安装协议》及《安全施工操作协议书》，约定由史章鹏承包深圳市科曼医疗设备8楼实验室装修工程中的彩钢板及水电加工安装工程，合同总价款包括水电安装费8.4万元人民币、彩钢板35元/平方米。2021年2月21日，史章鹏施工队班组工人开始入场施工。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年7月29日上午9时许，史章鹏带工人晏红国来到瑞辉大厦8楼装修工地，安排其进行打玻璃胶、换灯管等修补作业。下午14时许，史章鹏带工人欧阳才生来到瑞辉大厦8楼装修工地，安排其与晏红国一起进行打玻璃胶、换灯管等作业。

　　下午15时许，欧阳才生与晏红国换完一处不亮的灯管后，欧阳才生独自一人去天花板夹层进行作业。晏红国在完成打玻璃胶作业后呼喊欧阳才生，但没有人回应，于是拨打欧阳才生电话，听到手机声音从天花板夹层中传出，便去天花板夹层寻找欧阳才生，在天花板夹层南侧实体墙处发现欧阳才生背部靠墙，瘫坐在天花板夹层上，头部倾斜在身体右侧，呼喊其没有回应，立即跑出天花板夹层喊其他工友来救欧阳才生。众人将欧阳才生抬出天花板夹层，送往中国科学院大学深圳医院西院区进行救治。

　　经查：

　　1.事发场所在瑞辉大厦8楼天花板夹层内，涉事工人欧阳才生作业位置环境情况：东侧是金属空调风管；西侧是金属排风风管；北侧也是金属排风风管；南侧是实体墙。欧阳才生面向北侧，后背靠南侧的墙。

　　2.经深圳市惠诚天下安全检测技术有限公司对涉事项目的安全生产情况及事故现场进行检验检测：

　　（1）涉事人员欧阳才生作业位置有一个无防护盖板的接线盒，一条红色电源线绝缘皮已剥掉2cm，铜芯裸露；还有三根被剪断的导线形成三个线头。一根长的红色导线头且被绿色的绝缘胶带粗略的包裹着，一根绿色导线头未处理。

　　（2）根据现场勘查情况，裸露铜芯的红色线（B导线）与未包缠的绿色线（C导线）为同一组线敷设至空调墙壁插座，根据现场接口比对，可确认粗略包缠绿色绝缘胶带的红色线（A2导线）与另一根金属管内剪断的红色线（A1导线）为同一条相线。

　　经合闸试验可确认红色线（A导线：A1导线和A2导线接通，以下称A导线）是控制应急照明的电源线，控制应急照明的电源控制开关在欧阳才生作业时是一直处于合闸状态，可以确认红色导线是一直处于带电状态。

　　（3）根据现场勘查，A1导线和A2导线原本是一根完整的A导线，且一直处于带电状态，假设事发前A导线被剪断，则A2导线将不带电，则不会发生电事故，因此判定A导线是事故发生后被剪断。现场勘查看到A2端导线（粗略包缠绿色绝缘胶带的红色线）有一处绝缘皮破损、露出铜芯，还带有电气烧灼痕迹，有烧黑残留物质，有刺鼻气味；结合公安现场勘查欧阳才生手部照片显示，欧阳才生右手指弯曲握紧，中指部位有电流灼伤烧焦痕迹，已露出指骨，可以判定事发时欧阳才生是右手握着A导线露出带电的铜芯处。

　　（4）模拟触电还原事故经过：欧阳才生到瑞辉大厦8楼吊顶内标签室检修口夹层往南通往办公室夹层12米位置。欧阳才生想给空调墙壁插座接驳电源线，于是想从应急照明控制回路的A导线（红色线）上取电，于是剥掉A导线上一处绝缘皮，导致带电铜芯裸露，预给空调墙壁插座接驳电源线，后因操作不当，右手直接握住带电铜芯造成触电事故发生。

　　3.欧阳才生未取得电工作业证，不符合《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第二十七条规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。欧阳才生系史章鹏招请的作业人员，由史章鹏按照欧阳才生作业情况，按每日300元工钱每月进行结算工资。

　　4.史章鹏无建筑施工资质，不具备安全生产条件，违法承接建筑工程，未对彩钢板及水电加工安装工程施工的作业人员进行安全教育培训及书面安全技术交底。

　　5.科曼公司将实验室一期装修工程发包给具备工程设计、建筑装修装饰、建筑机电安装施工资质的华嘉艺公司，并签订外来施工方安全协议书,要求施工方对施工人员现场安全教育培训后方可进入现场施工；安排专人对施工现场进行安全检查，根据现场检查提出的问题，要求华嘉艺公司立即落实整改。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即对欧阳才生进行抢救，并拨打120急救电话，将欧阳才生送往中国科学院大学深圳医院西院区进行救治，后经抢救无效后死亡。

　　7月29日19时许，区总值班室接马田街道报告事故信息情况，区应急管理局、光明公安分局、区住房建设局等部门及辖区街道接报事故信息后，第一时间赶赴事故现场应急处置。本起事故应急救援及时，相关政府部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。欧阳才生（死者），男，汉族，湖南省郴州市人，系史章鹏施工队招请的工人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2021]病鉴字第132号），其中法医病理学诊断：本例死者右手中指皮肤典型电流斑，鉴定意见：本例死者欧阳才生符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。

　　（二）事故造成的直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约人民币160.97万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　作业人员欧阳才生安全意识淡薄，不具备特种作业资质（电工资质），未按规定佩戴、使用劳动防护用品（绝缘防护用具），违规剥掉涉事导线上一处绝缘皮，导致带电铜芯裸露，在接驳电源线过程中因操作不当，其右手直接握住带电铜芯造成触电事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.华嘉艺公司未落实对作业工人的安全生产教育和培训工作，将彩钢板及水电加工安装工程发包给不具建筑施工资质的史章鹏个体施工队；未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未对事故装修工程进行统一协调、管理。

　　2.史章鹏无建筑施工资质，不具备安全生产条件，违法承包建筑工程；未对彩钢板及水电加工安装工程施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业的事故隐患；安排无电工操作证人员进行电工作业。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区马田街道马山头社区瑞辉大厦“7·29”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　1.华嘉艺公司未落实安全生产主体责任，未落实对作业工人的安全生产教育和培训工作；将彩钢板及水电加工安装工程发包给不具建筑施工资质的史章鹏个体施工队；未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，未对事故装修工程进行统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第二十五条第一款、三十八条第一款、四十六条第一款及第二款的规定,对本起事故发生负有管理责任,建议由深圳市光明区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关的规定对其进行处理。

　　2.华嘉艺公司总经理晏利军，未认真履行安全生产管理职责；未认真落实对作业工人的安全生产教育和培训工作；未认真督促检查项目工地安全生产工作，未及时发现并消除工人违规作业的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第三项、第五项的规定,对本起事故发生负有管理责任,建议由深圳市光明区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定对其进行处理。

　　3.史章鹏，涉事彩钢板及水电加工安装工程施工负责人，未认真履行安全生产管理职责；无建筑施工资质，不具备安全生产条件，违法承包建筑工程；未对彩钢板及水电加工安装工程施工的作业人员进行岗前安全教育和培训及书面安全技术交底；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业的事故隐患；安排无电工操作证人员进行电工作业。对本起事故负有直接管理责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由深圳市光明区公安分局依法对其进行处理。

　　4.工人欧阳才生安全意识淡薄，不具备特种作业资质（电工资质）违规从事涉电作业时，未按规定佩戴、使用劳动防护用品（绝缘防护用具），对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门管理情况

　　（一）区住房和建设局安全监管履职情况

　　今年以来，区住房和建设局按照法律法规及光明区小散工程和零星作业安全生产纳管的要求，通过小散工程备案3585项，累计出动647人次，巡查督导住建领域小散工程321项次，累计下发督导检查意见表315份，控停移交单3份，行政处罚立案1宗；组织举办两次小散工程安全生产纳管专题培训；印发了《光明区小散工程和零星作业安全生产纳管资料汇编》《光明区住房和建设局关于住建领域小散工程安全生产督导检查情况的通报》；将小散工程督导检查列为“城市建设安全生产专项整治三年行动”督导检查的重要内容，已督导检查了光明、凤凰、玉塘、马田街道，下发《督办函》两份。

　　（二）马田街道安全监管履职情况

　　马田街道制定印发小散工程和零星作业安全生产纳管实施细则，建立工作流程，加强对小散工程安全生产备案、日常安全巡查和行政执法查处；派专人指导社区开展小散工程备案和巡查工作，对已备案的小散工程进行督导检查；今年以来，城市建设办共出动检查人员1868人次，发现安全隐患1645处，已整改完成隐患1335处，整改闭合率为81.16%；街道安委办围绕城中村自建房、在建工程、已备案小散工程等开展督导检查，对存在安全隐患的小散工程现场责令其停工，并通知社区跟进处理；今年以来，安委办督导检查小散工程共99处，发现未备案28处，移交相关部门跟踪处理；组织各社区、物业企业等开展小散工程安全生产宣传培训教育共2场；在各工业区张贴小散工程和零星作业安全宣传海报，宣传备案流程和检查要点；制作小散工程安全警示教育视频。

　　自涉事装修工程开始以来，马山头社区工作站、社区网格中心、城市建设办、综合行政执法办多次对瑞辉大厦8楼装修项目进行巡查检查。期间，在检查过程中，发现涉事工程存在未报备装修，现场控停并责令报备后装修，现场要求停工和签署“控停”书，以及要求该项目停工整改，告知业主务必报备后再施工；并约谈施工单位现场负责人，责令停止违规装修。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）华嘉艺公司应认真吸取本次事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，切实落实企业安全主体责任；严格企业发包审核制度，必须按照法律规定规定，将生产经营项目委托给具备相应建筑施工资质的单位；加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理；认真落实对作业工人的安全生产教育和培训工作。

　　（二）史章鹏应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实施工队安全生产主体责任，严格遵守相关法律规定，在未取得建筑业企业资质证书的情况下，不得承接建筑施工工程，防止类似事故再次发生。

　　（三）区住房建设局要进一步加强小散工程安全监管的指导协调工作，加大小散工程执法处罚培训力度，增加安全督导检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，认真开展预防触电事故的专项行动，加强督导力度，防范小散工程领域安全事故的发生。

　　（四）各街道办事处要严格落实属地管理责任，进一步加强小散工程安全管理工作；增加安全巡查检查频次，加大安全宣传教育力度；督促施工单位严格执行安全管理规定，落实安全措施和培训教育工作，防范安全事故发生。