光明区光明街道光明社区光明大第“6·30”高处坠落事故调查报告

　　2021年6月30日17时20分许，光明区光明街道光明社区光明大第12E别墅装修工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，光明区人民政府批准成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、区规划土地监察局、光明公安分局、区群团工作部、光明街道办事处为成员单位的事故调查组，并依法邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生位置情况

　　事故发生地点位于光明区光明街道光明大第别墅区12E栋第二层，该别墅共4层，面积约420平方米。该别墅装修前为毛坯状态，事发时正在进行室内装修。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.发包单位：深圳市中创照明科技有限公司，法定代表人：陈创鑫，成立日期：2017年02月13日，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300MA5ECB32XX，注册地址：深圳市宝安区松岗街道罗田社区广田路宝之威数码科技园A栋厂房5层，经营范围：LED应用与照明、LED光电元器件的技术开发设计与销售。高佳佳（女，汉族，广东揭阳人），系光明大第别墅区（金城大地花园二期12号楼）12E栋实际业主。高佳佳是深圳市中创照明科技有限公司实际控制人，与该公司法定代表人陈创鑫系夫妻关系。

　　2.施工单位：深圳市浩天装饰有限公司（以下简称“浩天装饰公司”），法定代表人：刘经仿，成立日期：2000年08月31日，统一社会信用代码：91440300724701830L，类型：有限责任公司，注册地址：深圳市南山区南头街道同乐社区北环大道10022号，许可经营项目：室内外装饰工程、建筑装饰装潢工程、建筑智能化工程、钢结构工程。建筑业企业资质证书资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级；具有安全生产许可证，编号为（粤）JZ安许证字[2020]020814延，许可范围为建筑施工。

　　3.劳务分包单位：深圳市鹏城建工劳务有限公司（以下简称“鹏城建工公司”），法定代表人：罗国迎，注册资金：500万元，统一社会信用代码：91440300MA5FL3F75K，地址：深圳市福田区福保街道石厦社区石厦北二街西新天世纪商务中心A.B座A3105，经营范围：一般经营项目：房屋建筑工程；公路工程；水利水电工程；市政公用工程。建筑业企业资质证书：施工劳务不分等级；具有安全生产许可证，编号为（粤）JZ安许证字[2019]023218。

　　4.何海仙个体施工队(主要负责人：何海仙，男，湖北黄梅人)，该施工队未在工商部门登记注册，无固定经营场所及固定的从业人员，日常从事水电安装工作，未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑业企业资质。

　　（三）事故相关概况

　　事故工程为光明大第12E别墅装修项目，工程地点为深圳市光明区光明街道光明社区光明大第小区，工程内容为别墅室内装饰工程。涉事别墅权利人为高佳佳（单独所有），位置在金城大第花园二期12号楼12E，权利性质为出让/商品房，用途为商住混合用地/住宅，建筑面积为263.51平方米，使用期限为70年。购房日期为2020年7月14日。

　　2020年11月14日，高佳佳以深圳市中创照明科技有限公司的名义和浩天装饰公司签订了《家居装饰装修承揽合同书》及《装修安全管理协议》，约定合同金额为52.8557万元，浩天装饰公司负责设计并清包施工。2021年4月21日，别墅业主高佳佳在金城大第物业公司完成装修申报备案。

　　2021年4月，浩天装饰公司与鹏城建工公司签订了《家居装饰装修工程劳务分包合同》及《施工安全管理协议》，浩天装饰公司将光明大第12E房420平方的别墅室内装饰工程劳务分包给鹏城建工公司，约定合同金额约为19万元。浩天装饰公司指派项目负责人曾会军负责装修工程管理，鹏城建工公司授权委托曾会军统筹负责涉事别墅装修工程具体劳务施工管理工作。

　　2021年4月29日，曾会军联系何海仙，将该别墅装修项目的水电安装部分劳务分包给何海仙，鹏城建工公司负责向何海仙及工人支付工程款。2021年5月18日，何海仙完成别墅的水电布设定位后，曾会军与何海仙口头约定，装修工程款按照别墅房产证上的建筑面积以每平方85元进行结算，未签订书面合同。何海仙承接水电安装项目后，雇请了田学志、费大雄等工人做该别墅的水电安装工作，约定工资是每天350元。6月21日，何海仙带工人进场施工。

　　二、事故发生经过和应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年6月30日上午8时许，何海仙（死者）、田学志、费大雄等三人前往光明大第12E别墅装修工地。上午9时许，三人直接开始进行施工作业。下午14时许，田学志和何海仙、费大雄开始进行接驳水管作业，其中，田学志和何海仙在二楼负责接驳自来水管，田学志给何海仙打下手递材料工具，费大雄在一楼接驳排污水管。

　　下午17时许，何海仙在脚手板铺设的木板上使用梯子完成落地窗区域的接水管作业后，把作业用的热熔机递给田学志，便扶着梯子两侧准备从梯子上下来，突然梯子的一角滑动至搭设的木板外，梯子失去平衡向临空侧发生倾斜，何海仙直接从二楼脚手板作业层坠落至一楼水池中间的水泥梁上，身受重伤。

　　经查：

　　1.事发前，何海仙站在别墅二楼搭建的脚手架梯子上敷设水管，其坠落位置位于一楼水池区域，坠落高度约6.7米。

　　2.周边环境勘查发现，搭建的脚手架平台未满铺脚手板，留有很多孔洞，何海仙临边作业区铺设了四块木板在脚手架的脚手板上，木板并未固定，木板上侧放置两把人字梯，一把倾斜，一把直立。何海仙作业使用的人字梯距离临空距离大约1米，人字梯一个梯脚斜插在木板、脚手板与门架的缝隙中，导致人字梯向临空侧倾斜。

　　3.事发现场搭建的脚手架平台未满铺脚手板，脚手板上铺设了四块木板，脚手板、木板并未固定，不符合《建筑施工脚手架安全技术统一标准》（GB51210-2016）第8.2.8条：作业脚手架的作业层上应满铺脚手板，并应采取可靠的连接方式与水平杆固定。当作业层边缘与建筑物间隙大于150mm时，应采取防护措施。作业层外侧应设置栏杆和挡脚板。

　　4.涉事人员何海仙在脚手架作业平台上使用梯子进行作业，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）5.1.3规定：脚手架操作层上不得使用梯子进行作业。

　　5.事发现场二楼搭建的脚手架平台临空侧未设置的防护栏杆，且未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1规定：坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，工人费大雄立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后立即进行抢救，后经中国科学院大学深圳医院（东院区）救护人员抢救，现场确认何海仙已经死亡。

　　6月30日下午17时54分，光明街道总值班室接到光明派出所关于该起事故信息报告后立即核实情况，并向区总值班室报告事故信息，区应急管理局、区住房建设局、光明街道等部门接报后第一时间赶赴现场开展应急处置工作。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。何海仙（死者），男，49岁，汉族，湖北省黄梅县人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2021]病鉴字第114号）鉴定意见：本例死者何海仙符合高坠致颅脑、胸部损伤（尤其心脏破裂）死亡。

　　（二）直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为150万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.何海仙安全意识淡薄，在脚手架作业平台上使用梯子进行作业，未正确佩戴劳动防护用品（安全带、安全帽），在未采取任何安全防护措施的情况下违章冒险在二楼落地窗区域作业。

　　2.事发现场二楼搭建的脚手架作业平台，未满铺、铺实，脚手板与脚手架未可靠固定的脚手架操作层上，存在不稳固倾倒的事故隐患。

　　（二）间接原因

　　1.何海仙个体施工队，未取得建筑施工资质，不具备安全生产条件，违法承接水电安装项目；未按建筑施工高处作业安全技术规范要求，搭建脚手架和铺设脚手架上脚手板、木板。

　　2.鹏城建工公司将水电安装项目发包给不具备相应施工资质的何海仙，且未签订安全生产管理协议，未定期对装修工地进行安全检查；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业、脚手架搭设不规范的事故隐患。

　　3.浩天装饰公司未落实对作业工人的安全生产教育和培训工作；未对别墅装修项目进行定期安全检查，未及时发现并消除工人违规作业、脚手架搭设不规范的事故隐患，对别墅装修项目安全生产工作统一协调、管理不力。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区光明街道光明社区光明大第“6·30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

　　1.鹏城建工公司未认真落实安全生产主体责任，将水电安装项目发包给不具备相应施工资质的何海仙个体施工队，且未签订安全生产管理协议，未定期对装修工地进行安全检查；未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业、脚手架搭设不规范的事故隐患；对本起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第三十八条第一款、第四十六条第一款、第二款的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定给予行政处罚。

　　2.鹏城建工公司主要负责人罗国迎，履行安全管理职责不力，未认真督促检查装修工地的安全生产工作，未发现项目工地存在的事故隐患并及时消除；对本起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第五项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定给予行政处罚。

　　3.浩天装饰公司未落实对作业工人的安全生产教育和培训工作；未对别墅装修项目进行定期安全检查，未及时发现并消除工人违规作业、脚手架搭设不规范的事故隐患，对别墅装修项目安全生产工作统一协调、管理不力；对本起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定给予行政处罚。

　　4.浩天装饰公司项目负责人曾会军，未落实本单位安全生产规章制度和安全生产培训教育工作；未督促、检查本单位装修项目的安全生产工作，及时消除工人违规作业、脚手架搭设不规范事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）第十八条第三项、第五项的规定，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修正）有关规定给予行政处罚。

　　5.何海仙个体施工队，未取得建筑施工资质，不具备安全生产条件，违法承接水电安装项目；未按规定搭建脚手架和铺设脚手架上脚手板、木板；何海仙安全意识淡薄，在高处临边作业过程中未按规定正确佩戴、使用劳动防护用品（安全带），违章冒险施工作业，造成事故发生，应对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监督管理情况

　　政府部门安全监管单位相关监督管理情况具体如下：

　　（一）光明街道安全监管履职情况

　　光明街道印发《光明街道小散工程安全生产纳管方案（试行）》《关于做好城中村物业管理区域内政府投资建设工程开工备案及巡查监管工作的通知》《光明街道城市建设办公室巡查监管制度》，明确巡查监管内容、巡查频次、巡查流程等具体工作内容。物业服务企业负责本物业管理区域内小散工程备案服务。

　　光明街道以社区网格化巡查为主、物业服务企业巡查为辅，并委托第三方专业巡查单位，加强巡查监管，督促落实整改。金城大第物业管理上报巡查台账，2021年4月1日至2021年6月30日对该涉事工程巡查11次，发现隐患数6处。金城大第物业未及时建立小散工程台账，未按要求每月报送巡查台账至社区，未按要求使用小散工程“扫码备案、智慧纳管”平台，金城大第物业小散备案管理不规范，对已备案小散工程巡查未能有效发现隐患，巡查台账仅作简单登记。

　　（二）区住房和建设局安全监管履职情况

　　区住房建设局开展住建领域小散工程安全生产督导检查工作。针对一般安全隐患问题，累计下发督导检查意见表293份，控停移交单2份，行政处罚立案1宗，拟立案处罚金额共3.08万元；印发《光明区住房和建设局关于住建领域小散工程安全生产督导检查情况的通报》，要求各街道加强隐患排查整治工作，加强对责任单位安全管理行为的检查和安全纳管宣教，加大对小散工程安全生产方面的违法行为执法力度；印发《关于深刻吸取近年来事故教训进一步加强小散工程安全生产纳管的通知》，推动小散工程智慧安全纳管平台升级迭代，开展小散工程质量违法立案查处、小散工程和零星作业安全生产纳管培训。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）鹏城建工公司应汲取本起事故的深刻教训，严格落实安全生产主体责任；认真监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实对作业工人的安全教育培训及安全技术交底；不得将生产经营项目违法分包给不具备安全生产条件或者无相应资质的单位或者个人。

　　（二）浩天装饰公司加强对分包单位安全生产作业的现场管理，发现安全隐患及时整改；细化现场作业风险管控和风险辨识，切实做好施工作业现场安全生产工作。

　　（三）光明街道办事处应吸取此次事故的教训，认真履行小散工程安全监管职责，压实安全主体责任；强化管理制度，夯实社区、物业企业小散工程巡查业务水平；督促社区、物业企业做好小散工程和零星作业备案巡查工作，全面落实安全技术交底；对金城大第物业在涉事小散工程备案巡查管理不到位情况进行处理。

　　（四）区住房建设局要继续加强对小散工程安全监管工作的指导协调，严厉打击违法施工行为，认真开展预防高处坠落事故的专项行动，加强执法督导力度，防范小散工程领域安全事故的发生。