光明区公明街道深圳市华力中威机电设备有限公司“9·2”触电死亡事故调查报告

　　2021年9月2日15时许，在光明区公明街道深圳市华力中威机电设备有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市光明区人民政府关于授权或者委托区应急管理局牵头组织事故调查组的批复》（深光府函〔2021〕139号）的规定，区政府授权区应急管理局牵头，成立了由光明公安分局、区群团工作部、公明街道办事处为成员单位的事故调查组，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故基本情况

　　事故发生单位概况：深圳市华力中威机电设备有限公司（以下简称“华力中威公司”），法定代表人：罗先南，统一社会信用代码：91440300075847839E，成立日期：2013年8月7日，公司类型：有限责任公司，注册地：深圳市光明新区公明街道上村社区莲塘工业城东边头工业区第17栋第一、二层，经营范围：钣金机壳、机柜、机箱、机柜设备、五金制品的生产。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年9月2日下午14时，在华力中威公司工厂一楼打磨房内，工人郭安化身着长裤、短袖，穿布鞋，佩戴布手套及围裙，在涉事场所的金属工作台面前手持角磨机对电视机外壳金属零件进行打磨抛光作业，涉事角磨机通过金属工作台面的左前方墙壁的插座再转接一个地拖插座供电。

　　15点20分许，工人翟云平从工厂的二楼下去一楼拿挂钩零部件，准备交给郭安化进行加工，其刚走到一楼打磨房门口，就看到郭安化倒在地上，便立即关闭角磨机电源，托起郭安化的上半身，发现郭安化满头大汗、脸部发黑发紫，呼喊其没有回应。翟云平立即呼救，并通知工厂负责人罗先南，罗先南获悉后马上从二楼办公室来到打磨工区，期间边报120求救、边让工人翟云平扶郭安化在打磨工区内平躺，等待120医生到场抢救，后郭安化经抢救无效宣告死亡。

　　经查：

　　1.涉事工人郭安化为打磨抛光工人，其与华力中威公司签订有劳动合同，其从事的打磨抛光作业不属于特种作业，故不需要电工证。

　　2.事故现场勘验情况：

　　涉事角磨机的电源从公司内部的配电箱引出，配电箱内的漏电保护开关功能正常，配电箱外壳不带电；墙上的插座取电正常，插座盒内的接地线已被剪断(剪断痕迹较新)、插座盒内的接地线不带电；地拖插座上标识“雅奇电工10A 250V”，配套的电源线有三处由绝缘胶布缠绕，有七处的绝缘层已破损。

　　角磨机铭牌标志已磨损，配套的电源线有三处由绝缘胶布缠绕，有两处的绝缘层已破损；涉事现场未见有血迹，金属工作台的隔层有铁屑沉积、铁锤等金属杂物随意摆放。

        3.经广东省南粤质量技术研究院对华力中威公司事故现场及涉事机械设备等进行检验鉴定，其检测鉴定意见如下：

　　（1）涉事地拖插座的电源线有七处破损且未有保护接地，其结构不符合GB 2099.1-2008《家用和类似用途插头插座 第1部分：通用要求》第9.2条款“在某一给定的系统内，插头应不能与下列插合——带电极数不同的插座”和GB/T 13869-2017《用电安全导则》第5.1.3条款“插头与插座应按规定正确接线，插座的保护接地极在任何情况下都应单独与保护接地线可靠连接，不得在插头（座）内将保护接地极与工作中性线连接在一起”规定。

　　（2）事故当事人使用涉事角磨机之前，未对角磨机进行日常检查，使用电源线绝缘已损坏的角磨机作业，违反了GB/T3787-2017《手持电动工具的管理、使用、检查和维修安全技术规程》中第6章检查、维修“6.1 在使用前，使用者应进行日常检查；6.2 工具的日常检查应包括：d)电源线是否完好无损；6.5 工具如有绝缘损坏，电源线护套破裂、保护接地线（PE）脱落、插头插座裂开或有损于安全的机械损伤等故障时，应立即进行修理，在未修复前，不得继续使用”的规定。

　　（3）事故当事人将带电的地拖插座随意放置在金属工作台隔层的金属杂物（铁屑沉积、铁锤等）上，使用角磨机的环境不符合GB 3883.1-2014《手持式、可移式电动工具和园林工具的安全 第1部分：通用要求》中第8.14.1.1条款中“工作场地的安全：1）保持工作场地清洁和明亮，杂乱和黑暗的场地会引发事故”的规定，存在安全隐患。

　　综上所述，事故当事人在作业前未对涉事角磨机进行日常检查，且将涉事地拖插座随意摆放在金属工作台隔层的金属杂物（铁屑沉积、铁锤等）上（不安全的作业环境）；事故当事人在作业过程中移动角磨机，角磨机的插头与地拖插座松动导致角磨机的带电插销触碰到金属工作台隔层的金属杂物，使得整个金属台面带电，事故当事人触碰到带电的金属台面，造成本起触电事故的发生。

　　4.华力中威公司的安全管理情况：该公司虽有对从业人员进行入职三级安全教育培训，但未能督促教育从业人员严格执行本单位制定的《角磨机的安全操作规程》第2点“使用前检查绝缘情况：角磨机的外壳、手柄不出现裂纹、破损，电缆软线及插头等完好无损”。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，现场工人立即断掉角磨机电源，对郭安化实施救援，并拨打了110报警电话和120急救电话，医护人员于15时53分到达事故现场，经对郭安化抢救30分钟后，其心电图仍呈一直线。抢救无效后，宣告临床死亡。

　　9月2日17时许，区总值班室接光明公安分局报送事故信息，区应急管理局、公明派出所、公明街道等部门第一时间赶赴现场并介入处置。该起事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，现场处置得当。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。郭安化，男，52岁，安徽省凤阳县人。

　　广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴定所[2021]病鉴字第164号）鉴定意见：本例死者郭安化符合生前电流损伤致急性循环呼吸功能衰竭死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，核定事故造成直接经济损失约人民币119.64万元，主要为赔偿费用。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　工人郭安化安全意识淡薄，在打磨作业前未对涉事角磨机进行日常检查，且移动涉事角磨机的过程中涉事角磨机的插头与地拖插座松动，涉事角磨机的带电插销触碰到金属台面的金属杂物，使得整个金属台面带电，郭安化不慎触碰到带电的金属台，造成触电事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.华力中威公司未能采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业的事故隐患；未认真督促、教育从业人员严格执行本单位的角磨机的安全操作规程。

　　2.华力中威公司主要负责人罗先南，未落实隐患排查治理预防工作，督促、检查本单位的安全生产工作，未能消除工人违规作业的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，光明区公明街道深圳市华力中威机电设备有限公司“9·2”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查情况，事故调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）给予行政处罚的单位和个人

　　1.华力中威公司未落实安全生产主体责任，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违规作业的生产安全事故隐患；未认真督促、教育工人严格执行本单位的角磨机的安全操作规程；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　2.华力中威公司主要负责人罗先南，未认真履行安全管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违规作业的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由深圳市光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

　　（二）其他处理建议

　　3.涉事工人郭安化安全意识淡薄，缺乏对电气危险性的认识，在打磨作业前未对涉事角磨机进行日常检查，在移动角磨机作业过程中不慎触电，造成事故发生，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

　　六、政府部门安全监管单位监督管理情况

　　政府部门安全监管单位为公明街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

　　（一）公明街道由安全生产巡查队对辖区企业进行检查，督查组对企业安全管理工作情况进行抽查。2021年，事发前共出动巡查人员29652人次，巡查企业14786家次，发现隐患33621处，整改隐患33563处，查封企业157家次。其中，涉事企业事发前根据联合执法平台分拨任务，该网格巡查人员于2021年5月20日进行检查，发现11条隐患，5月30日进行复查，企业隐患已整改完毕；8月29日，督查人员对该企业进行了督查。

　　（二）公明应急办依据年度执法计划和“双随机”计划，开展用电安全专项执法行动，2021年，执法检查中涉及到用电安全的企业有128家，发现存在用电安全隐患的企业73家，查处用电安全隐患87条，立案7宗，处罚金额2.1万元。2020年6月3日，开展了工贸企业“防触电、防机械伤害、防高坠”安全生产专项培训；2020年7月，组织辖区内92家企业开展“防触电、防机械伤害”安全生产警示交流会。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）华力中威公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止事故再次发生，做到如下要求：

　　1.加强作业现场安全生产管理，做好对从业人员的安全教育培训工作，提高从业人员安全意识，规范从业人员的操作，确保从业人员具备必要的安全生产知识。

　　2.加强安全用电管理，检查全厂所有电器线路，确保符合用电要求。在日常作业前进行安全检查，及时发现并消除因电气设备长期使用形成的安全隐患，保证生产经营活动安全正常进行。

　　（二）公明街道办要进一步要求辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，一是要全面排查辖区内涉及电气作业的企业，切实消除电气事故隐患；二是要组织召开事故警示教育会，促使辖区内企业吸取事故教训；三是要向辖区电气相关单位开展安全宣传活动，敦促各单位严格执行设备安全操作规程；四是要加大日常监督执法力度，重点检查企业安全生产隐患的排查等问题，要求企业不断完善安全管理体系，提高安全管理水平，预防安全事故的发生。

　　光明区公明街道深圳市华力中威机电设备

有限公司“9·2”死亡事故调查组